Печеночная недостаточность (печеночная энцефалопатия)
 

Вернуться к вопросам

 

 

Печеночная недостаточность - симптомокомплекс, характеризующийся нарушениями функций печени разной степени выраженности (от легкого до тяжелого - печеночной комы) вследствие острого или хронического повреждения ее паренхимы (гепатоцитов).

Портосистемная или печеночная энцефалопатия - это симптомокомплекс нарушений ЦНС, возникающий при печеночной недостаточности.

Возникает портосистемная или печеночная энцефалопатия вследствие острого метаболического стресса (например, при кровотечении из варикозных вен, инфекциях, нарушениях электролитного обмена) у пациентов с хроническими заболеваниями печени и портосистемными шунтами. Клинически проявляется обратимыми расстройствами сознания и когнитивных функций, сонливостью, монотонной речью, тремором, дискоординацией движений.

Лечение заключается в ограничении количества белка в пищевом рационе, назначении лактулозы. Пациенты с печеночной энцефалопатией являются кандидатами на трансплантацию печени.

  • Эпидемиология печеночной недостаточности

    Ежегодно в мире от фульминантной печеночной недостаточности погибают 2 тыс. человек. Смертность от этого симптомокомплекса составляет 50-80%.

    Фульминантная печеночная недостаточность может быть исходом вирусных гепатитов, аутоиммунных гепатитов, наследственных заболеваний (например, болезни Вильсона-Коновалова ); являться результатом приема лекарственных препаратов (например, парацетамола), воздействия токсических веществ (например, токсинов бледной поганки). В 30% случаев причина фульминантной печеночной недостаточности не определена.

    Пациенты с фульминантной печеночной недостаточностью нуждаются в трансплантации печени.

    При острой печеночной недостаточности возможно развитие печеночной энцефалопатии. Это осложнение при острых болезнях печени встречается довольно редко, но летальность при нем достигает 80-90%.

     
  • Классификация печеночной недостаточности
    • Острая печеночная недостаточность.

      Острая печеночная недостаточность может развиваться на фоне предшествующих болезней печени или возникнуть впервые, на фоне острого гепатита.

      При острой печеночной недостаточности печеночная энцефалопатия развивается не позже 8 недель с момента появления первых симптомов поражения печени. При острых болезнях печени печеночная энцефалопатия встречается довольно редко.

      • Самыми частыми причинами острой печеночной недостаточности являются молниеносные (фульминантные) формы острого вирусного гепатита и лекарственные поражения печени.
      • Причинами острой печеночной недостаточности могут быть вирусы гепатита А, В, С, Д, Е, G, а так же вирусы герпеса, цитомегаловирусы, вирус инфекционного мононуклеоза, простого и опоясывающего лишая, Коксаки, возбудитель кори; септицемия при абсцессах печени, прием лекарств, алкоголя, воздействие промышленных токсинов, микотоксинов и афлатоксинов, углекислый газ.
      • Описана острая печеночная недостаточность при токсических гепатозах (острая жировая печень у беременных, синдром Рея, состояние после отключения тонкой кишки), болезни Вильсона-Коновалова, синдроме Бадда-Киари.
         
    • Хроническая печеночная недостаточность.

      Хроническая печеночная недостаточность возникает при прогрессировании хронических заболеваний печени (цирроза печени ), злокачественных опухолей.

    • Стадии печеночной недостаточности

      Различают 3 стадии печеночной недостаточности.

      1. 1. Первая стадия - начальная компенсированная.
      2. 2. Вторая стадия - выраженная, декомпенсированная.
      3. 3. Третья стадия - терминальная дистрофическая, заканчивающаяся печеночной комой.
      4. 4. Четвертая стадия - печеночная кома.
       
    • Стадии печеночной энцефалопатии
      • 0 стадия. Субклиническая печеночная энцефалопатия.

        Характеризуется минимальной симптоматикой: легкие нарушения памяти, концентрации внимания, когнитивных функций, координации движений. «Хлопающий» тремор (астериксис) отсутствует.

      • 1 стадия.

        Расстройства сна, нарушение ритма сна, эйфория, раздражительность. Замедлена способность к выполнению интеллектуальных заданий. Снижение внимания, нарушение счета (сложения). Может выявляться астериксис.

      • 2 стадия.

        Летаргия или апатия. Дезориентация, неадекватное поведение, невнятная речь. Астериксис. Головокружение. Атаксия. Нарушение счета (вычитания). Легкая дезориентация во времени и в пространстве.

      • 3 стадия.

        Сопор. Значительная дезориентация во времени и в пространстве. Амнезия, приступы гнева. Дизартрия.

      • 4 стадия.

        Кома. Может отсутствовать реакция на болевые раздражители.

  • Этиология печеночной недостаточности
    • Причины возникновения печеночной недостаточности
      • Инфекции (вирусы, бактерии, паразиты).
        • Печеночная недостаточность может развиваться у пациентов с гепатитами. Гепатит А в этиологии печеночной недостаточности составляет 5%. Наиболее часто гепатит А осложняется развитием печеночной недостаточности у пациентов в возрасте старше 40 лет, с ранее диагностированными заболеваниями печени; у наркоманов.
        • В структуре этиологии печеночной недостаточности гепатит В составляет примерно 47%.
        • Инфицирование пациентов вирусами гепатитов С, D и Е также может стать причиной появления печеночной недостаточности. Наиболее опасен вирус гепатита Е для беременных: печеночная недостаточность развивается в 20% случаев.
        • Редко к возникновению печеночной недостаточности приводит вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, аденовирус, а также другие инфекционные заболевания (желтая лихорадка, туберкулез).
      • Лекарственные препараты.
        • Парацетамол при передозировке может приводить к печеночной недостаточности (в 5-6% случаев). Чем больше доза препарата, тем массивнее поражение печени и хуже прогноз.
        • Более редкими причинами возникновения острой печеночной недостаточности может быть прием других медикаментов: диуретиков , седативных средств, анальгетических препаратов.
      • Токсины.
        • Грибы (например, Amanita phalloides) могут приводить к печеночной недостаточности.
        • Повреждающим фактором служит аманитоксин. Печеночная недостаточность развивается на 4-8-й день после отравления, летальность составляет 25%.
        • Воздействие других токсинов (четыреххлористого углерода, афлатоксина, желтого фосфора) также может стать причиной возникновения печеночной недостаточности.
      • Другие причины.
        • К появлению печеночной недостаточности может приводить гипоперфузия печени, развивающаяся в результате хронической сердечной недостаточности, веноокклюзионной болезни , синдрома Бадда-Киари .
        • Массивная инфильтрация опухолевыми клетками при лимфоме или метастазах (мелкоклеточный рак легких, аденокарцинома поджелудочной железы) также может стать причиной печеночной недостаточности.
        • Метаболические заболевания печени, в частности, болезнь Вильсона-Коновалова , имеющаяся латентное течение, может манифестировать с симптомов печеночной недостаточности.
        • К более редким причинам печеночной недостаточности относятся: эритропоэтическая протопорфирия, тирозинемия, галактоземия, аутоиммунный гепатит, острая жировая дистрофия печени беременных, синдром Рейе, хирургические вмешательства (портокавальное шунтирование или трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование), тупая травма печени, резекция печени у больных циррозом печени, гипертермия при тепловом шоке.
        • Развитию печеночной недостаточности могут предшествовать электролитные нарушения (гипокалиемия), состояния, сопровождающиеся повышением содержания белка в кишечнике (желудочно-кишечные кровотечения, высокобелковая диета).
       
    • Причины возникновения фульминантной печеночной недостаточности
      • Фульминантная печеночная недостаточность может быть исходом вирусных гепатитов.
      • Исходом аутоиммунных гепатитов.
      • Исходом наследственных заболеваний (например, болезни Вильсона-Коновалова ).
      • Являться результатом приема лекарственных препаратов (например, парацетамола ).
      • Являться результатом воздействия токсических веществ (например, токсинов бледной поганки).


       

       



      Структура этиологии фульминантной печеночной недостаточности.

       
    • Причины развития печеночной энцефалопатии
      • Пищеводно-желудочно-кишечное кровотечение.
      • Инфекции (органов мочевого тракта, грудной клетки).
      • Спонтанный перитонит при асците .
      • Прием лекарств: парацетамола, диуретиков (гипокалиемия, гипомагнеземия, азотемия), седативных препаратов, опиатов, кодеина.
      • Прием алкоголя.
      • Прогрессирование хронических заболеваний печени.
      • Чрезмерное содержание белка в пищевом рационе (при тяжелых заболеваниях печени).
      • Развитие гепатоцеллюлярной карциномы .
      • Параабдоминоцентез.
  • Патогенез печеночной энцефалопатии

    Возникновение печеночной энцефалопатии при печеночной недостаточности связано с нарушениями кислотно-основного равновесия и электролитного состава крови (дыхательный и метаболический алкалоз, гипокалиемия, метаболический ацидоз, гипонатриемия, гипохлоремия, азотемия). Кроме того, у пациентов с печеночной недостаточностью имеются нарушения гомеостаза и гемодинамики: гипо-и гипертермия, гипоксия, бактериемия, гиповолемия, дегидратация, портальная гипертензия и коллатеральной кровоток, измененное онкотическое и гидростатическое давление. А механизм поражения ткани головного мозга связан с нарушением функции астроцитов, которыми представлено примерно 30% клеточного состава головного мозга.

    Важное значение имеет нарушение функции астроцитов. Астроциты играют ключевую роль в регуляции проницаемости гемато-энцефалического барьера, в поддержании электролитного баланса, в обеспечении транспорта нейротрнасмиттеров к нейронам головного мозга; в разрушении токсических веществ (в частности, аммиака).

    При хроническом поражении печени аммиак, поступая в головной мозг, приводит к нарушению функционирования астроцитов, вызывая в них морфологические изменения. В результате при печеночной недостаточности возникает отек головного мозга, повышается внутричерепное давление.

    Кроме того, нарушается экспрессия генов, кодирующих ключевые белки астроцитов, приводя к расстройствам нейротрансмиссии.

    Помимо аммиака токсические эффекты на ткань головного мозга способны оказывать такие вещества, как: жирные кислоты, меркаптаны, ложные нейротрансмиттеры (тирамин, октопамин, бета-фенилэтаноламины), магний, ГАМК. При печеночной недостаточности в системный кровоток из ЖКТ и печени поступают церебротоксические вещества: аминокислоты и продукты их распада (аммиак, фенолы, меркаптаны), продукты гидролиза и окисления углеводов (молочная, пировиноградная кислоты, ацетон); продукты нарушенного метаболизма жиров (низкомолекулярные кислоты, ГАМК); ложные нейротрансмиттеры (аспарагин, глутамин).

    Наибольшее практическое значение имеют две теории развития печеночной энцефалопатии: токсическая теория и теория нарушения обмена ГАМК.

    • Токсическая теория развития печеночной энцефалопатии.

      Согласно токсической теории токсические вещества (аммиак, фенолы, фенилаланин, тирозин) проникают через гематоэнцефалический барьер, накапливаются в головном мозге и приводят к нарушению функции клеток ЦНС и развитию энцефалопатии.

      Наиболее выраженное повреждающее действие на головной мозг оказывает аммиак. У здоровых людей в печени аммиак трансформируется в мочевую кислоту в цикле Кребса. Кроме того, он необходим в реакции превращения глутамата в глутамин, которая опосредована ферментом глутаматсинтетазой.

      При хроническом поражении печени (например, при циррозе печени ) количество функционирующих гепатоцитов уменьшается, создавая предпосылки для гипераммониемии. А при возникновении портосистемного шунтирования аммиак, минуя печень, попадает в системный кровоток. В результате его уровень в крови увеличивается, возникает гипераммониемия.

      В условиях цирроза печени и портосистемного шунтирования возрастает активность глутаматсинтетазы скелетной мускулатуры, где начинает происходить процесс разрушения аммиака. Этим объясняется уменьшение мышечной массы у пациентов с циррозом печени, что в свою очередь также способствует гипераммониемии. Процессы метаболизма и экскреции аммиака происходят и в почках.

      Глутаминсинтетаза содержится также и в астроцитах головного мозга. Однако в условиях гипераммониемии в астроцитах не происходит усиления активности этого фермента. Поэтому головной мозга оказывается чувствительным к воздействию аммиака.

      Аммиак оказывает различные патологические эффекты на ткань головного мозга: нарушает транспорт аминокислот, воды и электролитов, угнетает процессы утилизации энергии; приводит к расстройствам метаболизма аминокислот; тормозит образование постсинаптических потенциалов.

      Токсическую теорию развития печеночной энцефалопатии подтверждает тот факт, что проведение мероприятий, направленных на снижение содержания аммиака в крови, у пациентов с этой патологией может уменьшить выраженность симптомов заболевания.

    • Теория нарушения обмена ГАМК.

      ГАМК обладает нейроингибирующим действием. В головном мозге большинство синапсов (24-45%) являются ГАМК-ергическими. Кроме того, в головном мозге существует нейрональный комплекс рецепторов ГАМК, чувствительных к ГАМК, бензодиазепинам, барбитуратам и нейростероидам. Именно нейростероидам отводится ключевая роль в развитии печеночной энцефалопатии.

      Нейротоксины (аммиак, магний) усиливают экспрессию бензодиазепиновых рецепторов в астроцитах, что способствует стимуляции метаболизма холестерина в прегненолон и далее, в нейростероиды. Нейростероиды, высвобождаясь из астроцитов, связываются с нейрональным комплексом рецепторов ГАМК. Это приводит к расстройствам нейротрансмиссии.

      Теорию нарушения обмена ГАМК подтверждает факт обнаружения в головном мозге пациентов, умерших от печеночной комы, повышенного содержания аллопрегнолона (нейроактивного метаболита прегнолона).

  • Клиника печеночной недостаточности и энцефалопатии

    Симптомы печеночной энцефалопатии у пациентов с печеночной недостаточностью появляются при нарушении функции ЦНС.

    Двигательное беспокойство и мания - не частые признаки печеночной энцефалопатии. Характерно появление астериксиса, «хлопающего» тремора (быстрые сгибательно-разгибательные движения в пястно-фаланговых и лучезапястных суставах, часто сопровождающиеся латеральными движениями пальцев). Неврологические расстройства симметричны. Симптомы поражения ствола головного мозга возникают у пациентов, находящихся в коме, за несколько часов или дней до летального исхода.

    Кроме того, у пациентов с печеночной недостаточностью выявляются невриты, усиливается желтуха. Может повышаться температура тела. Отмечаются периферические отеки и асцит. Появляется специфический печеночный запах изо рта (обусловленный образованием диметилсульфида и триметиламина). Могут обнаруживаться эндокринные расстройства (снижение либидо, тестикулярная атрофия, бесплодие, гинекомастия, облысение, атрофия молочных желез, матки, появление телеангиоэктазий, «феномен белых ногтей»).

    • Градация печеночной недостаточности по стадиям
      • Первая стадия - начальная компенсированная.
        • Характеризуется нарушениями ритма сна, поведения и настроения, адинамией, повышением температуры, геморрагий. Желтуха усиливается.
           
      • Вторая стадия - выраженная декомпенсированная.

        Усиление симптомов первой стадии. Сонливость. Неадекватность поведения иногда агрессия, Дезориентация. Головокружения, обмороки. Замедление и невнятность речи. «Хлопающий тремор», потливость, печеночный запах изо рта.
         

      • Третья стадия - терминальная дистрофическая.

        Ступор, пробуждение с трудом. Возбуждение, беспокойство, крики. Спутанность сознания. Нарушение контакта при сохранении адекватной реакции на боль.
         

      • Четвертая стадия - печеночная кома.

        Потеря сознания. Спонтанные движения и реакция на боль в начале комы и в дальнейшем исчезают. Расходящееся косоглазие. Отсутствие зрачковых реакций. Патологические (подошвенные) рефлексы. Судороги. Ригидность. ЭЭГ - замедление ритма, уменьшение амплитуды по мере углубления комы.

  • Диагностика печеночной недостаточности

    Развитие печеночной недостаточности можно предполагать, если у пациента, на фоне хронического заболевания печени, усиливается желтуха, повышается температура тела, возникает отечно-асцитический синдром, появляется специфический печеночный запах из рта; обнаруживаются эндокринные расстройства, признаки геморрагического диатеза: петехиальные экзантемы, повторные носовые кровотечения, кровоточивость десен, тромбозы. При появлении симптомов поражения ЦНС можно думать о развитии печеночной энцефалопатии.

    • Цели диагностики
      • Определить тип печеночной недостаточности (острая или хроническая).
      • Выявить симптомы, свидетельствующие о развитии печеночной энцефалопатии.
      • Установить степень тяжести печеночной энцефалопатии.
       
    • Методы диагностики
      • Сбор анамнеза и физикальное исследование

        При подозрении на печеночную недостаточность необходимо выяснить злоупотребляет ли пациент алкоголем, имеются ли у него в анамнезе вирусные гепатиты, болезни обмена веществ (болезни Вильсона-Коновалова , Бадда-Киари ), хронические заболевания печени ( цирроз печени ), злокачественные опухоли; принимал ли больной лекарственные препараты ( парацетамол ).

        Симптомы печеночной энцефалопатии у пациентов с печеночной недостаточностью появляются при нарушении функции ЦНС. Двигательное беспокойство и мания не частые признаки печеночной энцефалопатии.

        Характерно появление астериксиса, «хлопающего» тремора (после тонического разгибания кисти возникают быстрые сгибательно-разгибательные движения в пястно-фаланговых и лучезапястных суставах, часто сопровождающиеся латеральными движениями пальцев; также пациент не может держать кулаки плотно сжатыми - они непроизвольно сжимаются и разжимаются).


        Астериксис - «хлопающий» тремор.

        Неврологические расстройства симметричны. Симптомы поражения ствола головного мозга возникают у пациентов, находящихся в коме, за несколько часов или дней до летального исхода.

        Кроме того, у пациентов с печеночной недостаточностью выявляются невриты, усиливается желтуха. Может повышаться температура тела. Появляется специфический печеночный запах изо рта (обусловленный образованием диметилсульфида и триметиламина). Могут обнаруживаться эндокринные расстройства (снижение либидо, тестикулярная атрофия, бесплодие, гинекомастия, облысение, атрофия молочных желез, матки, появление телеангиоэктазий, «феномен белых ногтей»).

        Возникают нарушения гемодинамики: развиваются периферические отеки и асцит; наблюдается гипотония. Могут выявляться признаки геморрагического диатеза: петехиальная экзантема, повторные носовые кровотечения, кровоточивость десен, тромбозы, ДВС-синдром.

         
      • Лабораторные методы исследования
        • Клинический анализ крови.

          У больных печеночной недостаточностью наблюдается тромбоцитопения. Развивается анемия. Может быть лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

        • Коагулограмма.

          У пациентов с печеночной недостаточностью наблюдается коагулопатия: тромбоцитопения, снижение протромбинового индекса (отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени у обследуемого больного, выраженное и процентах). Референтные значения: 78 - 142 %.

          При печеночной недостаточности развивается коагулопатия дефицита, которая обусловлена отсутствием массы печеночных клеток, способных синтезировать факторы свертывания крови. Коагулопатия дефицита характеризуется исходной гипокоагуляцией с кровоточивостью, крупными внутренними кровоизлияниями, а в терминальной стадии - массивными кровотечениями в ЖКТ. Тяжесть состояния больных усугубляется геморрагической анемией.

          При развитии ДВС-снидрома происходит блокада микроциркуляторного русла рыхлыми массами фибрина и агрегатами клеток, что ведет к нарушению кровоснабжения жизненно важных органов и их дисфункции. Нарастающая мобилизация плазменных факторов коагуляции (протромбина, тромбина, фибриногена), а также тромбоцитов в микротромбы сопровождается активацией фибринолиза. Возникает прогрессирующее потребление факторов коагуляции.

          В результате преобладает фибринолиз, и кровь теряет способность к свертыванию. Наступает коагулопатия дефицита с множественной массивной кровоточивостью. При остром ДВС-синдроме возможны переходы от одного состояния (гиперкоагуляции) к другому (коагулопатии дефицита).

        • Анализы мочи.

          При почечной недостаточности имеет значение определение параметров, характеризующих почечную функцию ( белок, лейкоциты, эритроциты, креатинин , мочевая кислота ).

        • Биохимический анализ крови.

          В биохимическом анализе крови пациентов с печеночной недостаточностью необходимо определять следующие показатели: аланинаминотрансферазу (АлАТ), аспартатаминотрансферазу (АсАТ), щелочную фосфатазу (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП) , билирубин , альбумин , калий , натрий , креатинин .

        • Определение содержания альфа-фетопротеина (АФП) .

          Нормальные значения АФП в сыворотке крови здорового человека (у мужчин и небеременных женщин) не превышают 15 нг/мл.

          Повышенное содержание АФП обнаруживается при гепатоцеллюлярных карциномах и тератокарциномах желточного мешка, яичника или яичек. При этом уровень АФП в сыворотке крови (более 1000 нг/мл) коррелирует с размером растущей опухоли и эффективностью терапии. Снижение концентрации АФП в крови после удаления опухоли или лечения до нормального значения служит благоприятным признаком. Повторное повышение содержания или недостаточное его снижение может свидетельствовать о рецидиве заболевания или наличии метастазов.

          Определение АФП пригодно для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы в группах риска, особенно на фоне постоянно возрастающей активности таких ферментов, как щелочная фосфатаза , ГГТП , глутаматдегидрогеназа и АсАТ . При раке печени содержание АФП повышается ≥ 400 нг/мл.

          Повышенное содержание АФП обнаруживается при гепатите, но в этих случаях его содержание редко превышает 500 нг/мл и носит временный характер.

         
      • Инструментальные методы диагностики
        • УЗИ органов брюшной полости.

          УЗИ органов брюшной полости позволяет оценить состояние паренхимы и размеры печени и селезенки, диаметр сосудов портальной системы. Кроме того, можно исключить опухолевый процесс в других органах и заболевания брюшины.

        • Рентгеновская компьютерная и магнитнорезонансная томография брюшной полости.

          В ходе исследований оценивается состояние печени, надпочечников, селезенки, лимфоузлов, яичников с целью выявления злокачественного процесса.


          На МРТ-снимке визуализируются опухоль печени (М) и асцит (А).

        • Радионуклидное сканирование.

          При радионуклидном сканировании применяют коллоидную серу, меченную технецием (99mТс), которая захватывается клетками Купфера. Изменения структуры печени в виде метастазов или абсцессов выявляются как участки сниженного захвата - «холодные» очаги.

          С помощью этого метода можно диагностировать диффузные гепатоцеллюлярные заболевания (гепатит, жировой гепатоз или цирроз печени ), гемангиомы, карциномы, абсцессы; оценить скорость печеночной и билиарной секреции, выявить острый калькулезный и некалькулезный холецистит. Кроме того, в ходе этого исследования можно выявить плевральный выпот (печеночный гидроторакс).

        • Электроэнцефалография - ЭЭГ.

          ЭЭГ важнейший метод определения стадии печеночной энцефалопатии. При развитии комы на ЭЭГ - замедление ритма, уменьшение амплитуды по мере углубления комы.

        • Биопсия печени и брюшины.

          При исследовании биоптатов печени могут быть получены различные гистологические результаты, которые определяются тем заболеванием, которое привело к печеночной нодостаточности.


          Морфологическая картина острой печеночной недостаточности, вызванной приемом аспирина.


          Морфологическая картина острой печеночной недостаточности после приема парацетамола.

         
       
    • Особенности диагностики острой и хронической печеночной недостаточности

      Выбор диагностических методов обследования пациентов определяется необходимостью установить тип печеночной недостаточности.

      • Алгоритм диагностики острой печеночной недостаточности
        • Исследования крови:
          • Клинический анализ крови.
          • Группа крови и резус-фактор.
          • Факторы коагуляции крови.
          • Биохимия крови: глюкоза , калий , креатинин , билирубин , альбумин , АсАТ , АлАТ , ГГТП , амилаза .
        • Определение сывороточных маркеров вирусов гепатита.
        • Определение содержания меди и церуллоплазмина в сыворотке крови.
        • Оценка содержания меди в суточной моче.
        • Определение содержания парацетамола и других препаратов в крови - по показаниям.
        • Посев крови даже при отсутствии гипертермии.
        • Рентгенография грудной клетки.
        • УЗИ печени и поджелудочной железы.
        • Доплеровское исследование печеночных вен (при подозрении на синдром Бада-Киари).
        • ЭЭГ (имеет диагностическое значение в ранней стадии печеночной энцефалопатии и прогностическое - в развернутой стадии).
        • При прогрессирующей острой печеночной энцефалопатии у больных с острым фульминантным и токсическим гепатитом могут обнаруживаться нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ , тромбоцитопения, гипербилирубинемия, гипертрансаминаземия, гипоальбуминемия, гипотромбинемия.
        • При острой жировой дистрофии беременных, которая наблюдается в последнем триместре беременности и клинически неотличима от вирусного гепатита, по сравнению с другими формами острой печеночной недостаточности активность АсАТ и АлАТ низкая (менее 5 норм), а активность щелочной фосфатазы значительно повышается (в 5 и более раз).
         
      • Алгоритм диагностики хронической печеночной недостаточности
        • Исследования крови:
          • Клинический анализ крови.
          • Группа крови и резус-фактор.
          • Факторы коагуляции крови.
          • Биохимия крови: глюкоза , калий , креатинин , мочевина , билирубин , альбумин , АсАТ , АлАТ , ГГТП , амилаза , электролиты .
        • Определение сывороточных маркеров вирусов гепатита.
        • Определение содержания меди и церуллоплазмина в сыворотке крови.
        • Оценка содержания меди в суточной моче.
        • Определение содержания парацетамола и других препаратов в крови - по показаниям.
        • Посев крови даже при отсутствии гипертермии.
        • Рентгенография грудной клетки.
        • УЗИ печени и поджелудочной железы.
        • Доплеровское исследование печеночных вен (при подозрении на синдром Бадда-Киари ).
        • ЭЭГ в динамике.
        • Исследование прямой кишки (для выявления мелены).
        • Бактериологические исследования мочи, крови и гноя (если имеется).
        • Исследование асцитической жидкости для определения микрофлоры с окраской по Граму. В асцитической жидкости необходимо оценивать количество нейтрофилов (если их количество превышает 250 в 1 мм 3 , то необходимо проводить антибактериальную терапию)
        • Определение содержания альфа-фетопротеина .
        • Проведение дополнительных методов обследования позволяет выявить причину возникновения печеночной недостаточности и комы, которыми могут являться: пищеводно-желудочно-кишечное кровотечение, инфекции, введение седативных средств и аналгетиков, лечение диуретиками, прогрессирование основного заболевания печени и развитие карциномы.
         
      • Дифференциальный диагноз острой и хронической печеночной недостаточности
        • Проявления острой печеночной недостаточности.
          • Недлительный анамнез заболевания.
          • Пациенты достаточного питания.
          • Размеры печени уменьшены.
          • Селезенка не увеличена.
          • Сосудистые «звездочки» на теле больного отсутствуют.
          • Симптомы энцефалопатии развиваются в ранние сроки от начала заболевания (через 8 недель).
          • На фоне текущего заболевания возникает желтуха.
          • Асцит после появления печеночной энцефалопатии развивается поздно.
        • Проявления хронической печеночной недостаточности.
          • Длительный анамнез заболевания.
          • Больной пониженного питания, имеется дефицит массы тела.
          • Размеры печени увеличены.
          • Селезенка увеличена.
          • У пациента можно обнаружить печеночные ладони; на теле -сосудистые «звездочки»,
          • Симптомы энцефалопатии развиваются в поздние сроки от начала заболевания.
          • В анамнезе больного - эпизоды желтухи.
          • Асцит обычно предшествует возникновению печеночной энцефалопатии, развивается в ранние сроки.
    • Дифференциальный диагноз печеночной энцефалопатии

      С целью дифференциальной диагностики необходимо исключить внепеченочные причины появления симптомов со стороны ЦНС.

      Важно определять уровень аммиака в крови при поступлении в стационар пациента с циррозом печени и признаками поражения ЦНС.

      Необходимо установить наличие в анамнезе больного таких патологических состояний, как: метаболические расстройства, желудочно-кишечное кровотечение, инфекции, запоры.

      При возникновении симптомов печеночной энцефалопатии необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

      • Внутричерепными патологическими состояниями: субдуральной гематомой, внутричерепным кровотечением, инсультом, опухолью головного мозга, абсцессом головного мозга.
      • Инфекциями: менингитом, энцефалитом.
      • Метаболической энцефалопатией, развившейся на фоне гипогликемии, электролитных нарушений, гиперкарбией, уремией.
      • Гипераммониемией, вызванной урутеросигмоидостомией и врожденными аномалиями мочевого тракта.
      • Токсической энцефалопатией, вызванной приемом алкоголя, острой интоксикацией, энцефалопатией Вернике.
      • Токсической энцефалопатией, возникшей на фоне приема лекарственных препаратов: седативных и антипсихотических средств, антидепрессантов, салицилатов.
      • Послесудорожной энцефалопатией.
       
     
  • Лечение печеночной недостаточности
    • Цели лечения
      • Лечение заболеваний, вызвавших печеночную недостаточность.
      • Профилактика и лечение печеночной энцефалопатии.
       
    • Лечение острой печеночной недостаточности

      Общие принципы ведения больного с острой печеночной недостаточностью:

      • Индивидуальный пост медсестры.
      • Мониторирование мочевыделения, сахара крови и жизненных функций каждый час.
      • Дважды в день контроль сывороточного калия.
      • Ежедневно - анализ крови , определение содержания креатинина , альбумина ; оценка коагулограммы.
      • Не вводить в/в физиологический раствор.
      • Профилактика пролежней.
       
    • Лечение хронической печеночной недостаточности

      Общие принципы ведения больного с хронической печеночной недостаточностью:

      • Проводится активное наблюдение за состоянием пациента, с учетом выраженности симптомов энцефалопатии.
      • Производятся ежедневные взвешивания больного.
      • Ежедневно ценивается баланс жидкости, выпитой и выделенной за сутки.
      • Ежедневно берется анализ крови , определяются содержание электролитов , креатинина .
      • Необходимо 2 раза в неделю измерять содержание билирубина , альбумина , и активность АсАТ , АлАТ , ЩФ .
      • Регулярно выполняется коагулограмма, измеряется содержание протромбина.
      • При конечной стадии цирроза печени следует оценить необходимость и возможность трансплантации печени. При алкогольном циррозе пересадка печени показана редко,
      • При алкогольном циррозе необходим полный отказ от алкоголя.

       

      Схема проведения лечения хронической печеночной недостаточности:

      • В рационе больного резко ограничивается прием белка (не более 40-60г/сутки) и поваренной соли.
      • Не дожидаясь результатов бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, необходимо начать в/в введение ципрофлоксацина ( Ципрофлоксацин р-р д/ин. , Ципролет ) 1,0 г 2 раза в день.
      • Орнитин . Схема введения: 1-й этап - 7 в/в капельных вливаний ( Гепа-Мерц конц.д/инф. ) по 20 г/сут (растворяют в 500 мл изотонического раствора Глюкозы или Хлористого натрия ; скорость введения - 6-10 капель в 1 мин); 2-й этап - пероральный прием препарата ( Гепа-Мерц гран.д/р-ра орал. ) во 18 г/сут в 3 приема в течение 14 дней.
      • Хофитол вводится по 5-10 мл 2 р/сут в течение 7-10 дней.
      • Лактулоза ( Дюфалак , Нормазе ) вводится в начальной дозе 90мл в сутки с возможным увеличением дозы до развития легкой диареи. Это более эффективно, чем назначение 4 г неомицина или ампициллина в сутки. Лактулоза снижает образованиети всасывание аммиака, способствует подавлению аммонийпродуцирующей флоры кишечника.
      • Клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды) при запорах.
      • Витамин К ( Викасол ) по 10 мг 3 раза в день в/в.
      • При кровотечении вводится в/в свежезамороженная плазма: 2-4 дозы сразу, и если кровотечение продолжается, то введения повторяются через 8 часов.
      • Не вводить солевых растворов! Натрий и вода при этом задерживаются в организме в связи с наличием вторичного гиперальдостеронизма. Не используются в терапии больных препараты, содержащие натрий (многие антациды).
      • Применяются витамины: витамины группы В ( тиамина бромид ( Тиамина хлорида (Вит. В1) р-р д/ин. ) 40 мг или кокарбоксилаза ( Кокарбоксилазы г/хл пор.лиоф.д/ин. ) 200 мг, пиридоксин ( Пиридоксина гидрохлорида (В-6) р-р д/ин. ) 50 мг или пиридоксинфосфат 50 мг, цианокобаламин ( Цианокобаламин (В-12) р-р д/ин. ) 200 мкг или оксикобаламин 200мкг), липоевая кислота 4 мл 0,5% раствора, пирацетам ( Ноотропил , Пирацетам ) 4-6 г, орницепил 10 г, никотинамид ( Гепасол А ) 100-200 мг, аскорбиновая кислота ( Аскорбиновая кислота р-р д/ин. ) 1000 мг в виде коктейля вместе с 10-20% Глюкозой (1000-1500мл в сутки). Возможно с хлористым калием (40ммоль/л).
      • Необходимо дополнительно введение фолиевой кислоты ( Фолацин , Фолиевой кислоты табл. ) 15 мг ежедневно, витамина D 1000 МЕ 1 раз в неделю. Для поддержания адекватного минерального обмена требуется введение кальция , фосфора и магния .
      • В/в 3 р/сут вводится фамотидин ( Квамател ) по 20мг в 20 мл физраствора.
      • Зондовое энтеральное питание . Для повышения калорийности питания можно использовать жировые эмульсии.
      • Лечение кровотечений.
        • Необходимо избегать артериальных пункций.
        • Можно вводить в/в свежезамороженную плазму.
        • В/в 3 раза в сутки вводится фамотидин ( Квамател ) по 20мг в 20 мл физраствора.
      • Лечение почечной недостаточности.

        При появлении симптомов почечной недостаточности ( калий сыворотки крови > 6 ммоль/л; креатинин сыворотки крови составляет > 400 ммоль/л) проводится гемодиализ.

      • Лечение инфекций.
        • Перед началом антибактериальной терапии производится посев крови, мочи и культуры из катетера (если он установлен в вене).
        • Вводится в/в ципрофлоксацина ( Ципрофлоксацин р-р д/ин. , Ципролет ) - 1,0г 2 раза в день.
        • При развитии олигурии или анурии у больного с установленным мочевым катетером необходимо дважды в день производить орошение мочевого пузыря раствором уросептика (100мл 2,5% раствора ноксифлекса).
      • Временное замещение печени.

        В некоторых специализированных гепатологических центрах пациентам с прогрессирующей до 3-4 стадии печеночной энцефалопатией, проводится гемодиализ через крупнопористую полиакрилонитриловую мембрану. С помощью этого диализа удается удалять низкомолекулярные вещества типа аммиака и другие водорастворимые токсины и в ряде случаев улучшить прогноз больных.

      • Трансплантация печени.

        Показания для трансплантации печени при фульминантном гепатите с печеночной энцефалопатией:

        • Возраст пациента не менее 60 лет.
        • Предшествующая данному заболевания функция печени должна быть нормальной.
        • Возможность поддержания после трансплантации печени посттрансфузионного режима в полном объеме в течение длительного времени.

        Условия, которые необходимо обеспечить во время транспортировки пациента на трансплантацию печени:

        1. 1. В/в введение 20%-ного раствора глюкозы по 100 мл/ч с 40 ммоль/л хлористого кальция для предупреждения гипогликемии и гипокалиемии.
        2. 2. В/в введение 20 мл/ч 20%-ного раствора маннитола, если имеется 2-я и более тяжелая стадия печеночной энцефалопатии. Эти мероприятия необходимы для профилактики отека мозга, который может возникнуть и усилиться при транспортировке.

        Факторы, влияющие на результаты трансплантации печени:

        1. 1. Степень выраженности энцефалопатии - при 3 и 4 стадиях выживают 15% больных.
        2. 2. Возраст: выживаемость пациентов в возрасте старше 40 лет составляет 15%; в возрасте менее 30 лет - 40%.
        3. 3. Выживаемость больных с содержанием сывороточного альбумина более 35 г/л составляет 80%; менее 30 г/л - 20%.
        4. 4. При остром вирусном гепатите С и лекарственных повреждениях печени прогноз хуже, чем при других формах гепатита.
        5. 5. При фульминантном вирусном гепатите с ранним развитием печеночной энцефалопатии трансплантация печени имеет лучший прогноз, чем у больных с поздним развитием печеночной энцефалопатии.
       
    • Лечение печеночной энцефалопатии
      • Диетотерапия.

        С целью снижения содержания аммиака в крови необходимо уменьшать количество белка в пищевом рационе (до 40 г в день). В большинстве случаев больные с умеренно выраженной хронической печеночной энцефалопатией способны переносить диету, содержащую 60-80 г белка в сутки. При улучшении состояния больного содержание белка в диете увеличивают постепенно до 80-90 г/сутки. Суточное потребление белка можно поддерживать на уровне 1,0-1,5 г/кг, в зависимости от состояния пациента и его способности переносить такой пищевой рацион.

        Увеличение содержания белка в диете приводит к ухудшению состояния у 35% пациентов с острой печеночной недостаточностью.

        Больным рекомендуется принимать пищу небольшими порциями. Это позволяет предупредить обострение печеночной энцефалопатии.

        В пищевой рацион рекомендуется включать растительные продукты, содержащие белок; принимать пищевые добавки, содержащие аминокислоты с разветвленными цепями.

        После исчезновения симптомов энцефалопатии можно восстановить нормальное содержание белка в пищевом рационе. От длительного ограничения пищевого белка следует воздержаться настолько, насколько это возможно, потому что у больных имеется дефицит белка еще и потому, что безбелковая диета менее аппетитна. Необходимо длительно ограничивать соль в пище, так как это снижает вероятность повторного развития асцита.

        Необходимо помнить, что длительное ограничение белка в пище приводит к нарушениям питания (подробнее о Лечебном питании при печеночной энцефалопатии ).

        В некоторых случаях эпизоды печеночной энцефалопатии повторяются после повышения содержания белка в пищевом рационе. Такие больные нуждаются в длительном приеме лактулозы и в назначении безбелковой диеты.
         

      • Очищение кишечника.

        Для снижения содержания аммиака рекомендуются клизмы или применение слабительных средств для очищения кишечника. Важно обеспечивать опорожнение кишечника не менее 2 раз в день. С этой целью назначается лактулоза ( Дюфалак , Нормазе ) по 30-50 мл внутрь каждый час до появления диареи, затем по 15-30 мл 3-4 раза в день. Для использования в клизме разводят 300 мл сиропа препарата в 700 мл воды и заполняют все отделы толстого кишечника.

        Перед выпиской пациента из стационара дозу лактулозы следует уменьшить до 20-30 мл на ночь с возможной последующей отменой на амбулаторном этапе.
         

      • Антибактериальная терапия.

        Неомицин 1 г внутрь 2 раза в день; метронидазол ( Трихопол , Флагил ) 250 мг внутрь 3 раза в день; ампициллин ( Ампициллина тригидрат ) по 0,5г 3-4 раза в день или ванкомицин (Ванкоцин) 1 г внутрь 2 раза в день.

        Препараты применяются под контролем функции почек. Пациентам с печеночной недостаточностью 3 и 4 стадий рекомендуется катетеризация мочевого пузыря.
         

      • При гипогликемии и гипокалиемии 10% раствор глюкозы вводится в/в со скоростью 100мл/час с хлористым калием (40ммоль/л), но при резко выраженной гипогликемии используется 25-40% раствор глюкозы.
         
      • При гипераммониемии используется орнитин (Гепа-Мерц). Препарат оказывает гепатопротекторное действие. Утилизирует аммонийные группы в синтезе мочевины (орнитиновый цикл), снижает концентрацию аммиака в плазме. Способствует нормализации КОС организма. Применяется внутрь, в/м, в/в (струйно, капельно). Внутрь ( Гепа-Мерц гран.д/р-ра орал. ), по 3-6 г 3 раза в день после еды. Парентерально ( Гепа-Мерц конц.д/инф. ), предварительно растворяя 2 г в 10 мл воды для инъекций: в/м - по 2-6 г/сут; в/в струйно - по 2-4 г/сут; кратность введения - 1-2 раза в сутки. При необходимости - в/в капельно: 25-50 г препарата разводят в 0.5-1.5 л 0.9% раствора NaCl , 5% раствора декстрозы или дистиллированной воды. Максимальная скорость инфузии - 40 кап/мин. Продолжительность лечения определяется динамикой концентрации аммиака в крови и состоянием больного. Курс лечения можно повторять каждые 2-3 мес.
         
      • При гипераммониемии используется также рекомендуется введение препаратов.С этой целью назначается цинка сульфат ( Цинктерал ) внутрь перед едой взрослым 0,4-1,2 г/сут в 3 приема.
         
      • Если у пациента наблюдается выраженное двигательное беспокойство и проявления печеночной энцефалопатии, то в качестве седативного средства ему можно назначить галоперидол .
         
      • При наличии признаков поражения ЦНС следует избегать назначения бензодиазепинов.
         
      • Если больной перестал употреблять алкоголь и у него имеются симптомы печеночной энцефалопатии, то можно применять бензодиазепины в комбинации с лактулозой и другими препаратами для лечения энцефалопатии.
         
      • Пациенты, с печеночной энцефалопатией 3 и 4 степени тяжести должны проходить лечение в реанимации. У них высок риск аспирации. Поэтому им необходимо произвести профилактическую эндотрахеальную интубацию.
         
      • Выписать пациента из стационара можно только после того, как стабилизируются вес, состояние ЦНС; будет подобрана адекватная доза диуретиков.
  • Прогноз при печеночной недостаточности

    При устранении причины, вызвавшей печеночную недостаточность, можно уменьшить проявления печеночной энцефалопатии.

    Необходимо помнить, что печеночная энцефалопатия 4 стадии (кома) приводит к фульминантной печеночной недостаточности, которая заканчивается летальным исходом, несмотря на проводимую терапию, в 80% случаев.

    При развитии печеночной энцефалопатии летальность достигает 80-90%.

Вернуться к вопросам

Реклама: