Синдром Жильбера
Вернуться к вопросам
Синдром Жильбера -
наследственное заболевание, которое проявляется эпизодами желтухи,
обусловленными повышением содержания непрямого (неконъюгированного)
билирубина в сыворотке крови.
При этом синдроме наблюдается снижение
активности фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ) печени. В
большинстве случаев проявления синдрома Жильбера развиваются у пациентов в
возрасте 12-30 лет.
- Что надо знать о синдроме Жильбера?
Впервые синдром Жильбера был описан в
1901 г. французскими терапевтами Augustine Gilbert и Pierre
Lereboullet.
Синдром Жильбера - наследственное
заболевание. Дефектный ген расположен на 2-й хромосоме.
В мире частота возникновения синдрома
Жильбера составляет 0,5-10%.
Синдром Жильбера чаще развивается у
мужчин, чем у женщин - (2-7):1.
В большинстве случаев признаки синдрома
Жильбера развиваются у пациентов в возрасте 12-30 лет.
Синдрома Жильбера проявляется эпизодами
желтухи, которые возникают внезапно и самостоятельно разрешаются.
Эти эпизоды могут провоцироваться обезвоживанием, приемом алкоголя,
голоданием, менструациями (у женщин), стрессовыми ситуациями,
повышенными физическими нагрузками, инфекциями. Больные жалуются на
усталость и чувство дискомфорта в брюшной полости.
Диагностика синдрома Жильбера основана
на данных семейного анамнеза, клинических проявлениях, результатах
лабораторных методов исследований ( общий , биохимический анализы
крови , провокационные тесты). Содержание непрямого (неконъюгированного)
билирубина в сыворотке крови может возрастать до 6 мг/дл (102,6
мкмоль/л). Однако у многих пациентов этот показатель не превышает 3
мг/дл (51,3 мкмоль/л). В 30% случаев содержание билирубина остается
в пределах нормальных значений.
Для лечения обострений заболевания
применяются препараты ( фенобарбитал , зиксорин), приводящие к
повышению активности фермента УДФГТ.
- Почему заболевают синдромом Жильбера?
Синдром Жильбера - наследственное
заболевание. Дефектный ген расположен на 2-й хромосоме.
Синдром Жильбера обусловлен снижением
активности (до 30% от нормы) печеночного фермента УДФГТ. В
результате печеночные клетки не могут преобразовывать непрямой
билирубин в прямой, поэтому его выведение из печени с желчью
затрудняется.
В печени пациентов с синдромом Жильбера
могут выявляться скопления пылевидного золотисто-коричневого
пигмента липофусцина.
- Как проявляется синдром Жильбера?
В большинстве случаев проявления
синдрома Жильбера возникают у пациентов в возрасте старше 12-30 лет.
У некоторых больных заболевание начинается после перенесенного
острого вирусного гепатита.
Течение болезни волнообразное. Для него
характерны желтуха , ксантелазмы век (плоские бляшки лимонно-желтого
цвета, располагающиеся обычно у внутреннего угла верхнего века).
Интенсивность желтухи различная: от
легкой желтушности склер до резко выраженной желтухи кожи и
слизистых оболочек. Эпизоды желтухи у пациентов возникают внезапно и
самостоятельно разрешаются. Эти эпизоды могут провоцироваться
обезвоживанием, приемом алкоголя, голоданием, менструациями (у
женщин), стрессовыми ситуациями, повышенными физическими нагрузками,
инфекциями.
Желтуха может усиливаться после приема
некоторых лекарственных препаратов: анаболических стероидов ,
глюкокортикоидов , андрогенов, рифампицина , циметидина ,
хлорамфеникола , стрептомицина , салицилата натрия , ампициллина ,
кофеина , этинилэстрадиола , парацетамола .
У пациентов могут наблюдаться тяжесть в
правом подреберье. Больные жалуются на усталость, чувство
дискомфорта в брюшной полости, повышение температуры тела. В 20%
случаев при синдроме Жильбера обнаруживается увеличение печени. В
30% случаев у пациентов с синдромом Жильбера обнаруживается
холецистит.У пациентов с синдромом Жильбера повышен риск
возникновения камней в желчном пузыре. У ряда больных имеется
дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди; в 12,5% случаев
выявляется хронический гепатит алкогольной или вирусной природы.
Примерно 30% пациентов не предъявляют
никаких желоб.
- Как подтверждается или исключается синдром Жильбера?
Синдром Жильбера можно заподозрить,
если у пациентов, начиная с возраста 12-30 лет, эпизоды желтухи
(различной интенсивности) возникают после инфекций, приема алкоголя,
обезвоживания, голодания, эмоциональной и физической нагрузки, во
время менструаций (у женщин).
Необходимо обращать внимание на возраст
появления признаков синдрома Жильбера (как правило, возникают в
возрасте 12 -30 лет), пол больного (этот синдром в 2-7 раз чаще
развивается у мужчин), а также наличие эпизодов желтух у ближайших
родственников пациента (болезнь наследственная).
- Лабораторные методы диагностики
- Общий анализ крови.
При синдроме Жильбера может
повышаться содержание гемоглобина (более 160 г/л); у 15%
пациентов выявляется ретикулоцитоз; в 12% случаев
наблюдается снижение осмотической стойкости эритроцитов.
- Биохимический анализ крови.
Основным биохимическим
признаком заболевания является неконъюгированная
гипербилирубинемия со значительным преобладанием
непрямой фракции. Содержание прямого билирубина
составляет менее 20%.
Содержание билирубина в
сыворотке крови у пациентов с синдромом Жильбера
находится в пределах 2-5 мг/дл (34,2-85,5 мкмоль/л).
Иногда он может достигать 6 мг/дл (102,6 мкмоль/л).
Такое повышение наблюдается при присоединении
интеркуррентных инфекций, употреблении алкоголя, после
травм. В большинстве случаев содержание билирубина в
сыворотке крови не превышает 3 мг/дл (51,3 мкмоль/л).
У 30% пациентов показатели
билирубина остаются в пределах нормальных значений.
Другие биохимические
параметры ( общий белок и белковые фракции,
аминотрансферазы ( АСТ , АЛТ ), холестерин , показатели
тимоловой пробы), отражающие функцию печени, не
изменены. У пациентов с семейными формами синдрома
Жильбера могут быть повышена активность щелочной
фосфатазы .
При синдроме Жильбера
активность лактатдегидрогеназы остается нормальным, а у
пациентов с гемолизом можно выявить увеличение
показателей лактатдегидрогеназы.
- Генетическое тестирование.
Методом полимеразной цепной
реакции можно выявить полиморфизм промоторного участка
ТАТАА гена UGT1A1 (1q21 q23), который кодирует фермент
УДФГТ.
- Инструментальные методы исследования
- Ультразвуковая холецистография
При ультразвуковой
холецистографии можно выявить дискинезию желчного
пузыря по гипер- (в 20,7% случаев) и гипомоторному
(в 50% случаев) типу.
Нормальная функция
желчного пузыря отмечается у 29,3% больных.
- Дуоденальное зондирование
При дуоденальном
зондировании выявляются нарушения функции сфинктера
Одди: гипо- (в 39, 7% случаев) либо гипертонус (у
34,5% больных). У 96% больных обнаруживаются
изменения биохимического состава желчи.
- Биопсия печени
Проводится чрескожная
печеночная биопсия. Иногда в биоптатах не
обнаруживаются патологические изменения.
Биопатат печени пациента с синдромом Жильбера и
лекартвенно-индуцированным гепатитом.
В биопататах печени при
синдромоме Жильбера визуализируются следующие
изменения:
- Наличие значительного количества
гранулоцитов, расположенных перипортально.
- Гепатоцеллюлярный интрацитоплазматический
отек и микротромбы в желчных протоках.
- В некоторых случаях выявляются скопления
лимфоцитов, отложение пылевидного
золотисто-коричневого пигмента липофусцина
преимущественно в центре долек.
- Гиперплазия гладкой цитоплазматической сети
гепатоцитов.
- Дополнительные методы исследования
Разработаны специальные тесты
для диагностики синдрома Жильбера. Они проводятся для
уточнения диагноза в тех случаях, когда у пациента
отмечаются редкие эпизоды неконъюгированной
гипербилирубинемии, а результаты других лабораторных тестов
остаются в пределах нормы.
- Тест с голоданием.
При синдроме Жильбера
голодание существенно влияет на повышение содержания
билирубина в сыворотке. Так, ограничение калорийности
пищи до 400 ккал/сут или голодание в течение двух суток
приводят к увеличению показателя неконъюгированного
билирубина в крови в 2-3 раза. Неконъюгированный
билирубин сыворотки крови определяется натощак, в первый
день пробы и спустя 48 часов. При его увеличении на
50-100% проба считается положительной.
Необходимо помнить, что
аналогичные результаты пробы могут наблюдаться у
пациентов с гемолизом и хроническими заболеваниями
печени.
- Проба с никотиновой кислотой.
Внутривенное введение 50 мг
никотиновой кислоты способствует увеличению уровня
неконъюгированного билирубина в крови в 2-3 раза в
течение 3 часов. Это происходит за счет повышения
осмотической стойкости эритроцитов; транзиторного
угнетения активности УДФГТ, усиления продукции
билирубина в селезенке.
Результаты теста могут быть
положительными не только при синдроме Жильбера, но и у
здоровых людей, а также у пациентов с гемолизом или
хроническими заболеваниями печени.
- Проба с фенобарбиталом.
Прием фенобарбитала в дозе
3 мг/кг/сут в течение 5 дней при синдроме Жильбера
инициирует снижение уровня неконъюгированного билирубина
в крови.
- Рифампициновый тест.
После введения 900 мг
рифампицина у пациентов с синдромом Жильбера содержание
неконъюгированного билирубина в крови повышается.
- Тонкослойная хроматография.
У пациентов с гемолизом или
при хронических заболеваниях печени доля
неконъюгированного билирубина в крови меньше, чем у
больных синдромом Жильбера. Кроме того, с помощью этого
метода можно выявить увеличение соотношения
моноглюкуронида билирубина к глюкурониду (за счет
угнетения активности УДФГТ).
- Введение радиоктивного изотопа хрома.
Применяется для оценки
периода жизни эритроцитов. Примерно у 60% пациентов с
синдромом Жильбера повышена продукция гема в печени.
Поэтому неконъюгированная гипербилирубинемия у этих
больных вызвана как снижением уровня экскреции
билирубина, так и его усиленной продукцией, а последняя,
в свою очередь, обусловлена ускорением метаболизма
эритроцитов или гема.
- Оценка клиренса лекарственных препаратов.
Примерно у 30% пациентов с
синдромом Жильбера нарушен клиренс бромсульфофталеина,
индоцианина зеленого, свободных жирных кислот.
Выраженность нарушений
клиренса парацетамола может быть различной. У некоторых
больных метаболизм этого препарата не меняется.
- Как лечат синдром Жильбера?
При синдроме Жильбера нарушены захват,
транспорт и конъюгация билирубина, что связано со снижением
активности фермента УДФГТ в печени. Поэтому для лечения обострений
заболевания применяются препараты, приводящие к индукции активности
этого энзима, осуществляющего конъюгацию билирубина.
При возникновении эпизодов желтухи (неконъюгированной
гипербилирубинемии) при синдроме Жильбера применяются:
- фенобарбитал (Люминал) - внутрь, в дозе 1,5-2 мг/кг 2р/сут.
- зиксорин (Флумецинол, Синклит) - взрослым (во время или
после еды) при хронических заболеваниях по 0,4 - 0,6 г (4 - 6
капсул) 1 раз в неделю или по 0,1 г 3 раза в день.
- Профилактика синдрома Жильбера
Специфические профилактические меры не
существуют. Однако больные должны знать о факторах, способных
спровоцировать эпизоды желтух. К ним относятся: прием алкоголя,
обезвоживание, голодание, стрессовые ситуации, значительные
физические нагрузки. Больные должны избегать приема некоторых
лекарственных препаратов, которые могут приводить к усилению
желтухи: анаболических стероидов , глюкокортикоидов , андрогенов,
рифампицина , циметидина , хлорамфеникола , стрептомицина ,
салицилата натрия, ампициллина , кофеина, этинил-эстрадиола,
парацетамола .
Важно своевременно диагностировать и
лечить инфекции, которые приводят к учащению эпизодов желтухи.
Заболевание наследственное. Поэтому
семейные пары, страдающие этим заболеванием, должны
проконсультироваться у генетика перед планированием беременности.
- Что делать пациенту с синдромом Жильбера?
Прогноз благоприятный. Заболевание имеет доброкачественный характер,
не влияет на продолжительность жизни пациентов. Прогрессирования
симптоматики не наблюдается.
Вернуться к вопросам
|