Желчнокаменная болезнь
 

• Общая часть
• Что необходимо знать о желчнокаменной болезни?
  • Распространённость желчнокаменной болезни
  • Функционирование печени
• Почему развивается желчнокаменная болезнь?
  • Виды желчных камней
• Как проявляется желчнокаменная болезнь?
  • Желчная колика
• В каких случаях следует обратиться к врачу?
• Как подтверждается или исключается диагноз желчнокаменной болезни?
• Как лечат желчнокаменную болезнь?
  • Хирургическое лечение
  • Консервативные методы лечения
  • Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ)
• Профилактика желчнокаменной болезни
• Что делать, если был поставлен диагноз желчнокаменной болезни?
• Наиболее часто задаваемые вопросы
  • Как измениться моё состояние после удаления желчного пузыря?
  • Какие осложнения могут отмечаться при желчнокаменной болезни?
• Куда обратиться при желчнокаменной болезни?

Общая часть

У некоторых пациентов наличие камней не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями. Однако у другой части пациентов возникают такие симптомы как: тошнота и интенсивные непрекращающиеся боли в верхней средней и верхней правой частях живота. В некоторых случаях выраженная боль может возникать приступообразно.

Основным методом лечения служити хирургическое удаление желчного пузыря (холецистэктомия). Следует отметить, что современные методики удаления желчного пузыря позволяют значительно уменьшить время послеоперационного восстановления пациента.

• Что необходимо знать о желчнокаменной болезни?
  • Распространённость желчнокаменной болезни
    Желчнокаменная болезнь относиться к числу наиболее распространённых заболеваний. В среднем на планете каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина имеют камни в желчном пузыре.

    Более частое образование желчных камней (холестериновых) среди женщин связывают с усиливающим действием женских половых гормонов (эстрогенов) на выработку холестерина в желчных путях.

    Желчные камни обнаруживают в 6-29% случаев всех патологоанатомических вскрытий.

    Частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, как у женщин, так и у мужчин.

     

  • Функционирование печени
    Печень расположена в правом верхнем отделе полости живота. Печень является важным (жизненно необходимым) органом, который выполняет огромное количество функций в организме человека. Этот крупный орган метаболизирует (подвергает химическим изменениям при обмене веществ) углеводы и жиры, а затем выводит остаточные продукты обмена («отходы») из крови за счёт. Продукты обмена выводятся вместе с желчью, которая образуется в клетках печени, а затем поступает в мелкие внутрипечёночные желчные протоки, собирающиеся в «правый печёночный проток» - из правой доли печени и в «левый печёночный проток» - из левой доли печени. Правый и левый печёночные протоки, соединяясь образуют крупный общий желчный проток, который впадает в двенадцатиперстную кишку. Далее продукты обмена удаляются вместе с калом из организма. Также желчь участвует в переваривании пищи в кишечнике.

    

    
    Расположение желчного пузыря.

   

• Почему развивается желчнокаменная болезнь?
  Образование желчных камней происходит при нарушении химического равновесия компонентов желчи, что приводит к формированию в ней мелких твёрдых частиц («хлопьев»), из которых впоследствие формируются более крупные желчные камни.

  • Виды желчных камней
    Желчные камни могут быть различного размера, они могут быть округлыми и гладкими или же неправильной формы с множеством граней. Количество камней также различно - от одного до сотен.

    Но вне зависимости от размера камней, формы или их количества различают два основных вида камней:

    • Холестериновые камни.

      Холестериновые камни обычно имеют жёлтый цвет, их основным компонентом служит нерастворённый холестерин, но в их состав входят и другие компоненты, такие как кальций или билирубин - остатки разрушенных красных клеток крови (эритроцитов). Приблизительно в 80% случаев желчные камни являются холестериновыми.

       

    • Пигментные камни.

      Эти небольшие тёмно-коричневые или чёрные конкременты образуются при большом содержании билирубина в желчи. Они имеют тенденцию образовываться у людей с такими состояниями, как: цирроз печени, инфекционное поражение желчных путей и серповидно-клеточная анемия, что сопровождается чрезмерным образованием билирубина.

     

  

  
  Камни в желчном пузыре.

  Многие факторы, большинство из которых не до конца изучены, способствуют образованию желчных камней. К этим факторам относят:

  • Повышенное содержание холестерина в желчи.

    В норме желчь содержит достаточное количество солей желчных кислот и лецитина - компонентов, позволяющих растворять холестерин, выделяемый печенью. Однако если в желчи содержится большее количество холестерина, чем может быть растворено, то образуются кристаллы холестерина, из которых в конечном итоге формируются холестериновые камни. Содержание холестерина в желчи не отражает уровень холестерина в крови и, более того, применение холестеринснижающих препаратов не помогает предотвратить образование желчных камней.

  • Нарушения в опорожнении желчного пузыря.

    Если желчный пузырь не опорожняется полностью, то содержащаяся в нём желчь становиться слишком концентрированной, что способствует формированию желчных камней. Такие нарушения могут отмечаться во время беременности у женщин. Употребление пищи бедной жирами или длительные периоды голодания также способствуют ослаблению сокращений желчного пузыря и его неполному опорожнению.

  Факторы риска развития желчнокаменной болезни:

  • Наследственность.

    Желчнокаменная болезнь имеет тенденцию развиваться у членов одной семьи.

  • Пол.

    У женщин в возрасте от 20 до 60 лет приблизительно в 3 раза чаще возникает желчнокаменная болезнь. Это связано с тем, что женский половой гормон эстроген повышает выделение холестерина в желчь. Беременность, при которой отмечается повышение уровня эстрогена, также повышает риск образования желчных камней. Гормональные контрацептивы и другие гормональные препараты тоже могут повышать содержание холестерина в желчи и уменьшать опорожнение желчного пузыря. В связи с этим, если пациент принимает данные препараты и обеспокоен возможностью образования желчных камней,то необходимо проконсультироваться с врачом.

  • Вес тела.

    Повышение индекса массы тела (ИМТ) - показателя, определяющего процентное количество жира, используя параметры роста и веса тела пациента - увеличивает риск формирования желчных камней. Даже незначительный избыток массы тела сопровождается повышением концентрации холестерина в желчи. Это также приводит к уменьшению содержания солей желчных кислот и частоты сокращений желчного пузыря.

  • Питание.

    Низкокалорийная диета, направления на быструю потерю массы тела нарушает химический состав желчи и может вызывать уменьшение частоты сокращений желчного пузыря, что способствует формированию желчных камней. Фактически, потеря более 1,3 кг массы тела в неделю увеличивает риск образования желчных камней.

  • Возраст.

    Шансы возникновения желчнокаменной болезни увеличиваются с возрастом. Наиболее вероятно формирование камней у людей в возрасте старше 60 лет.

   

• Как проявляется желчнокаменная болезнь?
  При так называемом "бессимптомном носительстве" пациент может не отмечать каких-либо симптомов при наличии камней в желчном пузыре и они могут быть выявлены случайно при медицинском обследовании, назначенном по другой причине. Однако у другой части пациентов присутствие желчных камней может сопровождаться появлением определённых клинических проявлений (симптомов) заболевания:

  • Хроническая диспепсия (нарушение пищеварения).

    Симптомы диспепсии включают тошноту, газообразование, вздутие живота и боли в животе. Эти симптомы могут возникать или усиливаться после употребления богатой жирами пищи. Однако данные симптомы могут быть связаны с наличием других заболеваний, к которым относят: гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром раздражённой толстой кишки и функциональную диспепсию.

     

  • Боль в верхней части живота.

    У пациентов может наблюдаться внезапная или постоянная, умеренная или интенсивная боль в верхней средней или верхней правой части живота. Боль достаточно часто возникает через 1-2 часа после приёма пищи, однако может возникать и в другие периоды времени (даже ночью). Приступ боли может сохраняться от 30 минут до нескольких часов. Боль обычно возникает в верхней средней или верхней правой части живота, а затем, иногда, перемещается в область спины и правой лопатки. После исчезновения приступа боли в течение дня может сохраняться незначительная болезненность в верхней части живота.

     

  • Тошнота и рвота.

    Эти симптомы могут сопровождать приступ боли в животе.

     

  • Повышение температуры тела.

    Повышение температуры тела обычно возникает при вклинивании желчного камня в области шейки желчного пузыря, что также сопровождается болью постоянного характера.

  • Желчная колика
    Симптомы желчной колики могут развиваться при вклинивании камня в общий желчный проток. Иногда небольшие камни могут покидать желчный пузырь и проникать в общий желчный проток, собирающий желчь от печени и желчного пузыря и впадающий совместно с протоком поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. При этом отмечаются такие симптомы:

    • Боль в животе.
    • Повышение температуры тела (вызваное развитием воспаления рядом с участком закупорки) и ознобы.
    • Пожелтение кожи и слизистой глаз (желтуха).
    • Испражнения глинистого цвета.
    • Потемнение мочи.
   

• В каких случаях следует обратиться к врачу?
  Пациенту следует обратиться за медицинской помощью в случае появления внезапной интенсивной боли в верхней части живота, особенно, если она сопровождается тошнотой, рвотой или повышением температуры тела.

  При появлении симптомов закупорки общего желчного протока желчным камнем следует незамедлительно вызвать скорую помощь.

   

• Как подтверждается или исключается диагноз желчнокаменной болезни?
  Многие желчные камни, особенно те, которые не вызывают появление симптомов, обнаруживаются случайно при проведении диагностических процедур, включающих ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию, назначаемых по другому поводу.

  При наличии симптомов, характерных для желчнокаменной болезни, врач задаст несколько вопросов о симптомах заболевания, а также проведёт осмотр пациента (визуальный осмотр и ощупывание живота).

  При возникновении подозрений на наличие желчных камней врач может назначить дополнительное обследование, которое обычно включает:

  • Исследование крови клиническое и биохимическое.

    Исследование крови выполняется для выявления признаков инфекции - повышение количества белых клеток крови ( лейкоцитов ), также оцениваются показатели, указывающие на застой желчи (повышение билирубина ), поражение печени и поджелудочной железы.
     

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ).

    Этот вид исследования основан на способности органов и тканей организма по разному отражать ультразвуковые волны. Для создания ультразвуковых волн и их восприятия после отражения от структур организма применяется специальный ультразвуковой датчик, прикладываемый к исследуемой области тела человека. Получаемое после обработки сигнала изображение выводиться на экран монитора. УЗИ позволяет визуализировать печень, желчный пузырь и другие органы живота. Данный диагностический метод позволяет выявлять наличие камней в желчном пузыре и, иногда, в общем желчном протоке.
     

  • "Компьютерную томографию (КТ).

    Данный метод исследования основан на получении послойного рентгеновского изображения тела человека с их последующей обработкой на компьютере. В ходе проведения этого исследования пациент лежит на специальном столе.

    КТ также, как и УЗИ, позволяет визуализировать органы живота, выявить расширение внутри- и внепечёночных желчных протоков, что указывает на застой желчи. КТ является менее чувствительным (нежели УЗИ) методом исследования в выявлении камней желчного пузыря.
     

  • Сцинтиграфическое исследование.

    При проведении этого диагностического теста пациент получает небольшое количество радиоактивного изотопа (индикатора), который вводиться внутривенно. Затем оценивается накопление этого индикатора в желчном пузыре. Отсутствие поступления индикатора в желчный пузырь может указывать на то, что желчный камень заблокировал вход в желчный пузырь, это может наблюдаться при закупорке пузырного протока, ведущего к желчному пузырю.
     

  • Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ).

    Данное исследование заключается во введении рентгеноконтрастного вещества (вещества, хорошо определяющегося на рентгенограммах) при помощи тонкой пластиковой трубки под контролем эндоскопа (оптического гибкого инструмента) в большой сосочек двенадцатиперстной кишки (место впадения общего желчного протока и протока поджелудочной железы). Эндоскоп и трубка для введения рентгеноконтрастного вещества проводятся через пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку. Этот метод диагностики позволяет получить рентгенографическое изображение протока поджелудочной железы и желчных протоков.

    При желчнокаменной болезни этот метод применяется с целью определения локализации желчных камней и их удаления из желчных протоков.

    ЭРПХГ является относительно опасным методом диагностики, так как может в редких случаях спровоцировать развитие панкреатита.

    Существует менее инвазивная диагностическая процедура, именуемая магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХПГ), при которой визуализация желчных протоков осуществляется благодаря эффекту ядерно-магнитного резонанса (как при МРТ - магнитно-резонансной томографии). Однако этот метод в отличие от ЭРХПГ не позволяет удалять желчный камень из желчных протоков в ходе процедуры.

   

• Как лечат желчнокаменную болезнь?
  Наличие камней в желчном пузыре, не сопровождаемых симптомами, не требует проведения специфического лечения. В таком случае обычно прибегают к так называемой "выжидательной" тактике.

  При возникновении симптомов желчнокаменной болезни показано проведение лечения, основным из методов которого является хирургическое удаление желчного пузыря (холецистэктомия).

  • Хирургическое лечение
    • Лапароскопическое хирургическое вмешательство.

      

      
      Проведение эндоскопической холецистэктомии.

      В настоящее время в большинстве случаев операции на желчном пузыре выполняют с использованием лапароскопии. Лапароскопическая операция выполняется посредством нескольких надрезов на животе, через которые проводят специальные инструменты и сам лапароскоп (оптический прибор с источником света, который позволяет выводить изображение на монитор). Таким образом удаление желчного пузыря производят под контролем видеоизображения на мониторе без обширного открытия брюшной полости, что позволяет сократить сроки послеоперационного восстановления. Другим преимуществом лапароскопического удаления желчного пузыря (лапароскопической холецистэктомии) является наличие всего лишь нескольких рубчиков размером в несколько сантиметров, что очень важно для женщин (по косметическим соображениям).

      Лапароскопическое удаление желчного пузыря является эффективным в большинстве случаев. Однако следует учитывать, что лапароскопическая операция может быть во время её выполнения переведена в открытую операцию по техническим причинам.

       

    • Открытое хирургическое вмешательство.

      При открытом оперативном вмешательстве желчный пузырь удаляется через большой разрез на передней брюшной стенке. В настоящее время такое вмешательство используют в тяжёлых случаях, особенно при явном инфицировании желчного пузыря или наличии рубцовых спаек в животе от предыдущих операций. Послеоперационное восстановление после выполнения открытого вмешательства длительное и требует более долго, чем после лапароскопической операции нахождения в больнице.

      При одновременном наличии камней в желчном пузыре и желчном протоке выполняется удаление камней из обоих мест. Однако удаление камней из желчного протока может быть выполнено в ходе ЭРХПГ при помощи эндоскопа и специально введённого инструмента, позволяющего производить рассечение мышечного соединения между общим желчным протоком и протоком поджелудочной железы (выполняется сфинктеротомия), в результате чего желчный камень покидает общий желчный проток, а удаление желчного пузыря производят позже. Эта же тактика позволяет удалять желчный камень из протока поджелудочной железы, что предотвращает развитие воспаления поджелудочной железы (панкреатита).

     

  • Консервативные методы лечения
    Следует указать, что применение нехирургических методов лечения достаточно часто сопровождается повторным образованием желчных камней. Однако при невозможности выполнения хирургического лечения или нежелании самого пациента лечащий врач может рекомендовать проведение медикаментозного растворения желчных камней.

    С этой целью используют препараты солей желчных кислот ( урсодеоксихолевая кислота ( Урсосан , Урсофальк ) и хенодеоксихолевая кислота ). Однако данное лечение достаточно длительное (около 2-х лет) и приблизительно в половине случаев наблюдается повторное образование желчных камней.

     

  • Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ)
    Возможно разрушение камней посредством применения высокочастотных звуковых ударных волн. Метод ЭУВЛ основан на создании ударной волны, фокусирующейся в направлении камня. В течение 30 нс в фокусе достигается давление в 1000 раз превышающее атмосферное. В связи с тем, что мягкие ткани поглощают мало энергии, основная ее часть поглощается камнем, что и проводит к его разрушению. Данный метод не применяют при наличии более одного камня или при большом размере камня, а также у пациентов с острым холециститом или холангитом.

    В России этот метод не нашёл широкого применения в медицинской практике.

   

• Профилактика желчнокаменной болезни
  Первичная профилактика камнеобразования заключается в предотвращении состояний, предрасполагающих к развитию желчнокаменной болезни (например, ожирение и приём эстрогенсодержащих препаратов).

  Профилактика развития желчных колик при камненосительстве:

  • Нормализации массы тела.
  • Занятиях физкультурой и спортом.
  • Исключении жирной пищи и сладостей.
  • Регулярном приёме пищи (каждые 3-4 часа).
  • Исключении длительных периодов голодания.
  • Приёме достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в день).

  В течение 5 лет после успешного растворения конкрементов частота рецидивов составляет приблизительно 10% в год, затем данный показатель начинает постепенно снижаться.

  Частота рецидивирования в определённой степени зависит от количества конкрементов перед началом терапии. У пациентов с первично одиночными конкрементами частота рецидивов за 5 лет составляет 30-35%, с первично множественными конкрементами - 50-55%. В 90% случаев повторно образующиеся конкременты бывают холестериновыми.

  Для контроля за процессом камнеобразования необходимо проведение контрольных УЗИ каждые 6 месяцев после окончания лечния.

  Профилактика рецидивов образования конкрементов:

  • Продолжение приёма желчных кислот в течение 3 месяцев после растворения конкрементов по данным УЗИ.
  • Снижение массы тела.
  • Отказ от приёма эстрогенов и фибратов.
  • Исключение длительных периодов голодания.
  • Приём пищи каждые 3-4 часа.
  • Приём жидкостей не менее 1,5 л в день.

  Однако указанные меры не способны полностью предотвратить рецидивы камнеобразования.

   

• Что делать, если был поставлен диагноз желчнокаменной болезни?
  Если у пациента были случайно выявлены камни в желчном пузыре, которые не проявляются симптомами желчнокаменной болезни, то ему необходимо регулярно наблюдаться у лечащего врача для проведения диагностических исследований, что позволит врачу и самому пациенту иметь адекватную информацию о заболевании и в случае необходимости своевременно перейти к активному лечению.

  При появлении симптомов заболевания необходимо соблюдать назначения и рекомендации врача. Пациенту следует более подробно расспросить лечащего врача о том лечении, которое ему проводиться и его целях - это позволит уменьшить страх перед выполняемыми манипуляциями. Необходимо понимать, что удаление желчного пузыря - это единственный метод, который даёт возможность исключить повторное образование камней в желчном пузыре.

   

• Наиболее часто задаваемые вопросы
  • Как измениться моё состояние после удаления желчного пузыря?
    После удаления желчного пузыря печень продолжает производить достаточное количество желчи для осуществления процессов пищеварения. Однако у пациентов могут отмечаться более частые испражнения, сам кал становиться несколько менее твёрдым. Тем не менее эти симптомы обычно уменьшаются с течением времени.

    Лишь у 1% пациентов после удаления желчного пузыря отмечается хроническая диарея. При наличии диареи пациентам показано исключить из диеты молочные продукты, жирную и острую пищу, а количество клетчатки в рационе наоборот должно быть увеличено. При отсутствии эффекта от диетических мероприятий назначают лекарственные средства для коррекции диареи.

     

  • Какие осложнения могут отмечаться при желчнокаменной болезни?
    К основным осложнениям желчнокаменной болезни относят:

    • Закупорку желчным камнем пузырного или общего желчного протока.
    • Острый и хронический холецистит (воспаление желчного пузыря).
    • Вклинение желчного камня в просвет большого сосочка двенадцатиперстной кишки (место впадения общего желчного протока и протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку).
    • Острый билиарный панкреатит (воспаление поджелудочной железы, вызванное закупоркой протока поджелудочной железы).
    • Холангит (воспаление желчных путей).
   

• Куда обратиться при желчнокаменной болезни?
  Если вы отмечаете у себя наличие симптомов, похожих на проявления желчнокаменной болезни, то вам следует обратиться к врачу гастроэнтерологу или хирургу по месту жительства.

  Оперативные вмешательства по удалению желчного пузыря (холецистэктомии), в том числе лапароскопические, выполняют в крупных стационарах, которые располагают отделением абдоминальной хирургии.