Хронический гепатит С
Вернуться к вопросам
Хронический гепатит С (ХГС) – инфицирование вирусом гепатита С, длящееся более 6 мес и вызывающее некровоспалительные и фибротические
изменения печеночной ткани различной степени выраженности.
Естественное течение HCV-инфекции
Вирус гепатита С (ВГС, HCV) – одна из главных причин хронических заболеваний печени. Диапазон исходов HCV-инфекции широк и колеблется от
минимального до тяжелого поражения печени, включая развитие цирроза и ГЦК. В настоящее время насчитывается более 180 млн хронических
носителей HCV.
Выделен ряд факторов, оказывающих отрицательное влияние на естественное течение ХГС:
- возраст более 40 лет к моменту инфицирования,
- мужской пол,
- раса (не европейская),
- злоупотребление алкоголем,
- ожирение,
- нарушение обмена железа,
- метаболический синдром.
Среди них несомненная связь с прогрессированием ХГС в цироз печени (ЦП) доказана в отношении злоупотребления алкоголем.
Через 20–30 лет после инфицирования вирусом гепатита С вероятность развития цирроза колеблется от 4 до 45%. Считается, что
прогрессирование в ЦП может наступать быстро (менее чем за 20 лет), средними темпами (за 20–50 лет) и медленно (более чем за 50 лет). У
части больных ХГС не прогрессирует.
На основании данных, полученных в ретроспективных и проспективных исследованиях в последние 5 лет, можно сформулировать следующие
положения в отношении естественного течения ХГС.
- Первые 20 лет болезнь может персистировать без выраженного прогрессирования.
- Прогрессирование фиброза печени имеет не линейный характер и может наступить между 20–40 годами от момента инфицирования.
- Злоупотребление алкоголем повышает риск прогрессирования ХГС в цирроз, влияние других факторов (нарушение обмена железа,
стеатоз) также может способствовать этому.
- Хроническое заболевание печени у HCV-инфицированных снижает качество жизни и является причиной смерти не более чем у 15%
пациентов.
Лабораторный мониторинг больного ВГС
Настоящий протокол имеет целью обосновать рекомендации по мониторингу ведения больных острым и хроническим гепатитом С. При его
создании учитывались результаты, опубликованные в виде обзоров данных мировой литературы, рекомендаций Американской ассоциации по
изучению заболеваний печени, Американской ассоциации гастроэнтерологов.
Для диагностики и мониторирования инфекции, вызванной вирусом гепатита С, используются два вида исследований:
- серологические – для
определения антител к HCV (анти-HCV) и
- молекулярно-биологические – для выявления РНК вируса (РНК HCV).
Эти исследования не имеют значения
для оценки тяжести поражения печени и прогноза заболевания.
Антитела к вирусу гепатита С определяются в плазме или сыворотке крови методом иммуноферментного анализа крови (ИФА).
Специфичность современных диагностических тестов достигает 90% и выше. Подтверждающим для анти-HCV тестом является рекомбинантный
иммуноблот (RIBA).
В сыворотке крови и плазме РНК HCV тестируется как качественным методом (определяется ее наличие), так и количественным (измеряется
уровень виремии, вирусная нагрузка - количество копий РНК в единице объема крови). Специфичность используемых тестов достигает 98–99%. Современные диагностические тесты позволяют определять РНК HCV
с порогом в 10–50 МЕ/мл (качественными тест-системами) и в диапазоне 25–7 000 000 МЕ/мл (количественными).
Широкий диапазон показателей связан с особенностями тест-систем разных производителей. При использовании высокочувствительных тестов
определения РНК HCV в режиме реального времени возможно сразу определять уровень вирусной нагрузки, минуя качественный анализ.
В ходе противовирусной терапии (ПВТ) важно проводить анализы в одной и той же лаборатории.
Известно 6 генотипов вируса гепатита С. Наиболее распространенным является 1-й генотип (субтипы 1а и 1в), далее следуют 2-й и 3-й
генотипы. Редко (менее 5% случаев) в исследуемом образце крови не удается определить какой-либо известный генотип.
Общепринятым является проведение генотипирования перед противовирусным лечением, так как схема терапии определяется генотипом HCV.
Серологическая и вирусологическая диагностика ОГС и ХГС и интерпретация результатов
Для диагностики острого и хронического гепатита С требуется определение в сыворотке и антител к HCV, и РНК HCV. При подозрении на
острую или хроническую HCV-инфекцию необходимо исследовать анти-HCV. Тест на РНК HCV проводят следующим категориям пациентов:
- лицам с выявленными анти-HCV.
- пациентам с острым вирусным гепатитом, у которых не обнаружены анти-HCV, но имеются клинические и эпидемиологические данные,
требующие исключения ОГС.
- больным, у которых решается вопрос о проведении противовирусного лечения, при возможности одновременно определяется
количественный уровень РНК HCV.
Дифференциальной диагностике ОГС и ХГС способствует анализ клинических, биохимических и эпидемиологических показателей, например
наличие симптомов интоксикации и появление желтухи, высокий уровень цитолиза, особенно в сочетании с данными о недавнем переливании
крови, инъекционном введении наркотических средств или других факторах риска инфицирования.
Обычно РНК ВГС может определяться в крови уже через 2 нед после заражения, до появления анти-НСV, которые могут не выявляться в
течение первых 8–12 нед. Оба маркёра НСV-инфекции могут обнаруживаться в крови в различных сочетаниях, что требует правильной
клинической интерпретации (см. табл. 3).
Для формирования окончательного диагноза целесообразно, особенно при выявлении только одного из двух маркёров ВГС, проводить
повторное тестирование анти-HCV и РНК HCV.
Морфологическая диагностика ХГС
Диагностическая ценность пункционной биопсии печени и неинвазивных маркёров фиброза
Данные, полученные при пункционной биопсии печени (ПБП), позволяют охарактеризовать текущее поражение печени, в том числе установить наличие выраженного фиброза
или цирроза, и принять решение о выборе терапии. Кроме того, морфологическое исследование позволяет выявить различные гистологические
признаки, которые могут оказывать влияние на прогрессирование ХГС: стеатоз, избыточное накопление железа.
Выявление этих состояний не препятствует назначению противовирусной терапии и дает дополнительную информацию о прогнозе эффективности
лечения. Как и всякий инвазивный метод, ПБП, являясь «золотым стандартом» диагностики хронических гепатитов, требует выполнения правил
ее проведения в специализированных учреждениях и наличия квалифицированного персонала для правильной интерпретации результатов.
Для оценки результатов ПБП используются полуколичественные шкалы определения фиброза (Knodell, Ishak, METAVIR) – см.
табл. 5 и табл. 6.
В последние годы в клиническую практику внедрены неинвазивные методы оценки фиброза, прежде всего эластография. Однако
информативность этого метода ограничена для разделения стадий фиброза (F1–F2 и F2– F3), но он позволяет достаточно точно диагностировать
отсутствие фиброза или его минимальные значения, а также конечную стадию – F4 (цирроз).
Эластография имеет высокий уровень ошибочных результатов у больных со стеатозом печени и чрезмерным развитием подкожно-жировой
клетчатки, так как возможно искажение данных в сторону увеличения стадии фиброза.
ПБП выполняется:
- больным в отсутствие противовирусной терапии независимо от генотипа вируса для получения информации о стадии фиброза и прогнозе
заболевания.
- пациентам с 1-м генотипом HCV для решения вопроса о проведении ПВТ. Лица с минимальным фиброзом (0–2 балла по Ishak, 0–1 балл по
METAVIR) имеют низкий риск прогрессирования ХГС и смерти от осложнений его финальных форм (в течение 10–20 ближайших лет). Более
выраженные стадии фиброза являются признаком прогрессирующего заболевания и показанием к назначению противовирусного лечения.
- при согласии больного на процедуру.
ПБП не обязательна:
- пациентам со 2-м и 3-м генотипами HCV, так как более 70–80% из них эффективно лечатся стандартными противовирусными средствами.
- больным с 1-м генотипом при выраженной стойкой мотивации к лечению.
Если ПБП не выполнена и лечение не назначено, пациент продолжает обследоваться всеми доступными методами ежегодно и при появлении
признаков прогрессирования заболевания проводится ПБП.
Существующие неинвазивные тесты определения фиброза могут быть использованы для определения его минимальной или значительной
выраженности у больных ХГС, но они не могут заменить ПБП в рутинной клинической практике для диагностики стадий F2 и F3.
Рекомендуемые диагностические тесты и кратность лабораторного и инструментального обследования больных хроническим гепатитом С, не
получающих противовирусное лечение, приведены в табл. 13.
Таблица 13 Тесты и кратность выполнения исследований у больных ХГС, не получающих противовирусную терапию
Вернуться к вопросам
|