Хронический гепатит С

Вернуться к вопросам

Хронический гепатит С (ХГС) – инфицирование вирусом гепатита С, длящееся более 6 мес и вызывающее некровоспалительные и фибротические изменения печеночной ткани различной степени выраженности.

Естественное течение HCV-инфекции

Вирус гепатита С (ВГС, HCV) – одна из главных причин хронических заболеваний печени. Диапазон исходов HCV-инфекции широк и колеблется от минимального до тяжелого поражения печени, включая развитие цирроза и ГЦК. В настоящее время насчитывается более 180 млн хронических носителей HCV.

Выделен ряд факторов, оказывающих отрицательное влияние на естественное течение ХГС:

возраст более 40 лет к моменту инфицирования,
мужской пол,
раса (не европейская),
злоупотребление алкоголем,
ожирение,
нарушение обмена железа,
метаболический синдром.

Среди них несомненная связь с прогрессированием ХГС в цироз печени (ЦП) доказана в отношении злоупотребления алкоголем.

Через 20–30 лет после инфицирования вирусом гепатита С вероятность развития цирроза колеблется от 4 до 45%. Считается, что прогрессирование в ЦП может наступать быстро (менее чем за 20 лет), средними темпами (за 20–50 лет) и медленно (более чем за 50 лет). У части больных ХГС не прогрессирует.

На основании данных, полученных в ретроспективных и проспективных исследованиях в последние 5 лет, можно сформулировать следующие положения в отношении естественного течения ХГС.

Первые 20 лет болезнь может персистировать без выраженного прогрессирования.
Прогрессирование фиброза печени имеет не линейный характер и может наступить между 20–40 годами от момента инфицирования.
Злоупотребление алкоголем повышает риск прогрессирования ХГС в цирроз, влияние других факторов (нарушение обмена железа, стеатоз) также может способствовать этому.
Хроническое заболевание печени у HCV-инфицированных снижает качество жизни и является причиной смерти не более чем у 15% пациентов.

Лабораторный мониторинг больного ВГС

Настоящий протокол имеет целью обосновать рекомендации по мониторингу ведения больных острым и хроническим гепатитом С. При его создании учитывались результаты, опубликованные в виде обзоров данных мировой литературы, рекомендаций Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американской ассоциации гастроэнтерологов.

Для диагностики и мониторирования инфекции, вызванной вирусом гепатита С, используются два вида исследований:

серологические – для определения антител к HCV (анти-HCV) и
молекулярно-биологические – для выявления РНК вируса (РНК HCV).

Эти исследования не имеют значения для оценки тяжести поражения печени и прогноза заболевания.

Антитела к вирусу гепатита С определяются в плазме или сыворотке крови методом иммуноферментного анализа крови (ИФА).

Специфичность современных диагностических тестов достигает 90% и выше. Подтверждающим для анти-HCV тестом является рекомбинантный иммуноблот (RIBA).

В сыворотке крови и плазме РНК HCV тестируется как качественным методом (определяется ее наличие), так и количественным (измеряется уровень виремии, вирусная нагрузка - количество копий РНК в единице объема крови). Специфичность используемых тестов достигает 98–99%. Современные диагностические тесты позволяют определять РНК HCV с порогом в 10–50 МЕ/мл (качественными тест-системами) и в диапазоне 25–7 000 000 МЕ/мл (количественными).

Широкий диапазон показателей связан с особенностями тест-систем разных производителей. При использовании высокочувствительных тестов определения РНК HCV в режиме реального времени возможно сразу определять уровень вирусной нагрузки, минуя качественный анализ.

В ходе противовирусной терапии (ПВТ) важно проводить анализы в одной и той же лаборатории.

Известно 6 генотипов вируса гепатита С. Наиболее распространенным является 1-й генотип (субтипы 1а и 1в), далее следуют 2-й и 3-й генотипы. Редко (менее 5% случаев) в исследуемом образце крови не удается определить какой-либо известный генотип.

Общепринятым является проведение генотипирования перед противовирусным лечением, так как схема терапии определяется генотипом HCV.

Серологическая и вирусологическая диагностика ОГС и ХГС и интерпретация результатов

Для диагностики острого и хронического гепатита С требуется определение в сыворотке и антител к HCV, и РНК HCV. При подозрении на острую или хроническую HCV-инфекцию необходимо исследовать анти-HCV. Тест на РНК HCV проводят следующим категориям пациентов:

лицам с выявленными анти-HCV.
пациентам с острым вирусным гепатитом, у которых не обнаружены анти-HCV, но имеются клинические и эпидемиологические данные, требующие исключения ОГС.
больным, у которых решается вопрос о проведении противовирусного лечения, при возможности одновременно определяется количественный уровень РНК HCV.

Дифференциальной диагностике ОГС и ХГС способствует анализ клинических, биохимических и эпидемиологических показателей, например наличие симптомов интоксикации и появление желтухи, высокий уровень цитолиза, особенно в сочетании с данными о недавнем переливании крови, инъекционном введении наркотических средств или других факторах риска инфицирования.

Обычно РНК ВГС может определяться в крови уже через 2 нед после заражения, до появления анти-НСV, которые могут не выявляться в течение первых 8–12 нед. Оба маркёра НСV-инфекции могут обнаруживаться в крови в различных сочетаниях, что требует правильной клинической интерпретации (см. табл. 3).

Для формирования окончательного диагноза целесообразно, особенно при выявлении только одного из двух маркёров ВГС, проводить повторное тестирование анти-HCV и РНК HCV.

Морфологическая диагностика ХГС

Диагностическая ценность пункционной биопсии печени и неинвазивных маркёров фиброза

Данные, полученные при пункционной биопсии печени (ПБП), позволяют охарактеризовать текущее поражение печени, в том числе установить наличие выраженного фиброза или цирроза, и принять решение о выборе терапии. Кроме того, морфологическое исследование позволяет выявить различные гистологические признаки, которые могут оказывать влияние на прогрессирование ХГС: стеатоз, избыточное накопление железа.

Выявление этих состояний не препятствует назначению противовирусной терапии и дает дополнительную информацию о прогнозе эффективности лечения. Как и всякий инвазивный метод, ПБП, являясь «золотым стандартом» диагностики хронических гепатитов, требует выполнения правил ее проведения в специализированных учреждениях и наличия квалифицированного персонала для правильной интерпретации результатов.

Для оценки результатов ПБП используются полуколичественные шкалы определения фиброза (Knodell, Ishak, METAVIR) – см. табл. 5 и табл. 6.

В последние годы в клиническую практику внедрены неинвазивные методы оценки фиброза, прежде всего эластография. Однако информативность этого метода ограничена для разделения стадий фиброза (F1–F2 и F2– F3), но он позволяет достаточно точно диагностировать отсутствие фиброза или его минимальные значения, а также конечную стадию – F4 (цирроз).

Эластография имеет высокий уровень ошибочных результатов у больных со стеатозом печени и чрезмерным развитием подкожно-жировой клетчатки, так как возможно искажение данных в сторону увеличения стадии фиброза.

ПБП выполняется:

больным в отсутствие противовирусной терапии независимо от генотипа вируса для получения информации о стадии фиброза и прогнозе заболевания.
пациентам с 1-м генотипом HCV для решения вопроса о проведении ПВТ. Лица с минимальным фиброзом (0–2 балла по Ishak, 0–1 балл по METAVIR) имеют низкий риск прогрессирования ХГС и смерти от осложнений его финальных форм (в течение 10–20 ближайших лет). Более выраженные стадии фиброза являются признаком прогрессирующего заболевания и показанием к назначению противовирусного лечения.
при согласии больного на процедуру.

ПБП не обязательна:

пациентам со 2-м и 3-м генотипами HCV, так как более 70–80% из них эффективно лечатся стандартными противовирусными средствами.
больным с 1-м генотипом при выраженной стойкой мотивации к лечению.

Если ПБП не выполнена и лечение не назначено, пациент продолжает обследоваться всеми доступными методами ежегодно и при появлении признаков прогрессирования заболевания проводится ПБП.

Существующие неинвазивные тесты определения фиброза могут быть использованы для определения его минимальной или значительной выраженности у больных ХГС, но они не могут заменить ПБП в рутинной клинической практике для диагностики стадий F2 и F3.

Рекомендуемые диагностические тесты и кратность лабораторного и инструментального обследования больных хроническим гепатитом С, не получающих противовирусное лечение, приведены в табл. 13.

Таблица 13 Тесты и кратность выполнения исследований у больных ХГС, не получающих противовирусную терапию