Гепаторенальный синдром
Вернуться к вопросам
Гепаторенальный синдром
- это форма почечной недостаточности, которая развивается у пациентов
с острыми и хроническими заболеваниями печени ( острая и хроническая
печеночная недостаточность , цирроз печени с портальной гипертензией ) и в
отсутствии почечной патологии (хронические заболевания почек, обструкция
мочевыводящих путей, прием нефротоксических препаратов).
У пациентов с гепаторенальным синдромом
обнаруживаются: асцит , желтуха , признаки печеночной энцефалопатии;
возникают желудочно-кишечные кровотечения.
Диагноз устанавливается на основании
разработанных больших и малых (дополнительных) критериев.
Лечение заключается в коррекции имеющихся
гемодинамических нарушений (системная вазодилатация и почечная
вазоконстрикция). Методом выбора является трансплантация печени.
Прогноз неблагоприятный.
- Классификация гепаторенального синдрома
Выделяют 2 типа гепаторенального
синдрома.
- Гепаторенальный синдром I типа.
- Возникает у пациентов с острой печеночной
недостаточностью или алкогольным циррозом печени. Может
диагностироваться у 20-25% больных спонтанным бактериальным
перитонитом; у пациентов с желудочно-кишечными
кровотечениями (в 10% случаев); при удалении большого
количества жидкости при парацентезе (без введения альбумина)
- в 15% случаев.
- При гепаторенальном синдроме I типа почечная
недостаточность развивается в течение 2 недель.
- Диагностируется гепаторенальный синдром I типа, если
содержание сывороточного креатинина становится выше 2,5 мг/дл
(221 мкмоль/л); увеличиваются показатели остаточного азота в
сыворотке крови и снижается скорость клубочковой фильтрации
на 50% от исходной, до суточного уровня менее 20 мл/мин.
Могут обнаруживаться гипонатриемия и другие электролитные
нарушения.
- Прогноз не благоприятный: без лечения смерть наступает в
течение 10-14 дней.
- Гепаторенальный синдром II типа. Гепаторенальный синдром II
типа в большинстве случаев возникает у пациентов с меньшей
выраженностью поражения печени, чем при гепаторенальном синдроме
I типа. Может быть следствием рефрактерного асцита.
- Для гепаторенального синдрома II типа характерно более
медленное развитие почечной недостаточности.
- Показатели выживаемости пациентов составляют 3-6
месяцев.
- Эпидемиология гепаторенального синдрома
В США частота развития гепаторенального
синдрома составляет 10% среди всех госпитализированных пациентов с
циррозом печени и асцитом .
При циррозе печени и асците, ежегодный
риск возникновения гепаторенального синдрома составляет 8-20%; через
5 лет этот показатель повышается до 40%.
Если у больного циррозом печени
диагностируется портальная гипертензия , у 20% их них
гепаторенальный синдром может развиться в течение первого года; у
40% - через 5 лет.
Гепаторенальный синдром возникает с
одинаковой частотой у мужчин и у женщин.
Гепаторенальный синдром, как правило
развивается у пациентов в возрасте 40-80 лет.
- Этиология гепаторенального синдрома
Гепаторенальный синдром чаще всего
является осложнением заболеваний печени, протекающих с выраженными
нарушениями функции печени.
У детей основной причиной
гепаторенального синдрома является печеночная недостаточность
вследствие острого вирусного гепатита - в 50% случаев.
Также у детей причинами
гепаторенального синдрома могут быть: хронические заболевания печени
вследствие атрезии желчных путей; болезнь Вильсона , злокачественные
новообразования, аутоиммунный гепатит, прием парацетамола .
У взрослых пациентов с циррозом печени
, портальной гипертензией и асцитом к развитию гепаторенального
синдрома могут приводить следующие явления:
- Спонтанный бактериальный перитонит (в 20-25% случаев).
- Удаление большого количества жидкости при парацентезе
(без введения альбумина) - в 15% случаев.
- Желудочно-кишечные кровотечения из варикозно-расширенных
вен - в 10% случаев.
- Факторы риска развития гепаторенального
синдрома
- Асцит .
- Отсутствие гепатомегалии.
- Недостаточность питания.
- Умеренное повышение содержания креатинина (>1,5 мг/дл)
и остаточного азота сыворотки крови (>30 мг/дл).
- Гипонатриемия.
- Гиперкалиемия.
- Снижение скорости клубочковой фильтрации (<50
мл/мин).
- Высокая активность ренина плазмы крови.
- Низкая осмоляльность плазмы крови.
- Высокая осмоляльность мочи.
- Артериальная гипотония (систолическое АД <80 мм рт.
ст.).
- Повышение содержания норэпинефрина плазмы крови.
- Варикозно-расширенные вены пищевода.
- Интенсивная диуретическая терапия .
- Патогенез гепаторенального синдрома
Основная роль в патогенезе
гепаторенального синдрома отводится снижению почечного кровотока
вследствие вазоконстрикции сосудов почек и вазодилатации сосудов
органов брюшной полости.
Факторами, которые могут приводить к
указанным изменениям сосудистого тонуса, являются: гемодинамические
нарушения, системная вазодилатация, активация механизмов
вазоконстрикции.
- Гемодинамические нарушения.
Почки являются важным органом
регуляции гемодинамики. Доля системного кровотока, приходящегося
на почки, составляет около 25%.
У пациентов с гепаторенальным
синдромом выявляются следующие гемодинамическиенарушения:
увеличение сердечного выброса, снижение АД, изменения системного
сосудистого сопротивления (снижается резистентность
периферических сосудов; повышается резистентность почечных
сосудов).
- Системная вазодилатация.
Вазодилатация сосудов органов
брюшной полости у пациентов с циррозом печени и портальной
гипертензией обусловлена воздействием различных факторов.
- Сосудистый тонус снижается вследствие повышения
содержания вазодилататоров (NO, простациклина, глюкагона) и
уменьшения проницаемости калиевых каналов.
- Глюкагон , содержание которого повышен при циррозе
печени, угнетает чувствительность мезентериальных артериол к
катехоламинам и ангиотензину-II, что приводит к
вазодилатации.
- На ранних стадиях портальной гипертензии вазодилатация
сосудов органов брюшной полости вызывает снижение объема
циркулирующей крови и активацию эндогенных
вазоконстрикторных механизмов. Это препятствует почечной
вазоконстрикции.
- По мере прогрессирования патологического процесса в
печени (например, при спонтанном бактериальном перитоните ,
выраженной печеночной недостаточности ) и при дальнейшем
повышении кровотока в сосудах органов брюшной полости,
системный кровоток продолжает снижаться. Эндогенные
вазоконстрикторные механизмы истощаются, наступает стойкая и
необратимая вазоконстрикция сосудов почек.
-
- Вазоконстрикция сосудов почек.
Механизмы вазоконстрикции:
- Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).
Артериальная гипотензия
приводит к активации РААС, которая наблюдается у большинства
пациентов с циррозом печени и асцитом. Ангиотензин-II
вызывает спазм артериол клубочков. Поэтому при снижении
почечного кровотока, клубочковая фильтрация сохраняется.
- Активация симпатической нервной системы.
При активации симпатической
нервной системы возникает вазоконстрикция афферентных
артериол, увеличивается реабсорбции натрия, снижается
клубочковая фильтрация.
- Повышение содержания вазопрессина.
Вазопрессин приводит к
вазоконстрикции мезентериальных и почечных сосудов.
- Простагландины.
При циррозе печени синтез
простагландинов повышается вторично, в ответ на усиление
продукции вазоконстрикторов.
- Эндотелин-1.
Эндотелин-1 является мощным
почечным вазокостриктором. При гепаторенальном синдроме его
содержание повышено.
- Аденозин.
Повышение содержания аденозина
обнаруживается у пациентов, у которых активирована РААС. В
этих случаях аденозин действует аналогично ангиотензину II,
вызывая вазоконстрикцию сосудов почек.
- Лейкотриены.
Лейкотриен Е4 оказывает влияние
на сосуды почек, аналогично аденозину. Кроме того, при
гепаторенальном синдроме возрастает продукция лейкотриенов
C4 и D4 лейкоцитами, что приводит к уменьшению объема
мезангиальных клеток.
- Тромбоксан А2.
Вырабатывается в ответ на
ишемию почек. Способствует уменьшению объема мезангиальных
клеток.
- Клиника гепаторенального синдрома
Гепаторенальный синдром развивается у
пациентов с острыми и хроническими заболеваниями печени ( острая и
хроническая печеночная недостаточность , цирроз печени с портальной
гипертензией ). Поэтому у таких больных обнаруживаются: асцит ,
желтуха , признаки печеночной недостаточности и энцефалопатии ;
возникают желудочно-кишечные кровотечения.
- Пациентов беспокоят слабость, повышенная утомляемость,
дисгевзия (извращение вкуса).
- Объем суточной мочи может не превышать 500 мл/сут.
- При осмотре пациентов с гепаторенальным синдромом можно
выявить: деформацию пальцев рук и ног по типу «барабанных
палочек», ногтей - по типу «часовых стекол»; пальмарную эритему,
иктеричность склер, «сосудистые» звездочки, ксантелазмы.
- При наличии асцита на передней поверхности брюшной стенки
обнаруживается расширение поверхностных вен в виде «головы
медузы». Могут возникать быть пупочные грыжи. Наблюдаются
периферические отеки.
- Печень и селезенка увеличены.
- У мужчин выявляется гинекомастия.
- Диагностика гепаторенального синдрома
Заподозрить развитие гепаторенального
синдрома возможно, если у пациента с хроническими заболеваниями
печени развиваются признаки почечной недостаточности.
- Анамнез и физикальное исследование
При сборе анамнеза необходимо
получить информацию о наличии у пациента заболеваний,
которые могут приводить к развитию гепаторенального
синдрома.
У взрослых пациентов важно
выяснить наличие цирроза печени , портальной гипертензией и
асцита .
У детей основной причиной
гепаторенального синдрома является печеночная
недостаточность вследствие острого вирусного гепатита.
Также у детей причинами
гепаторенального синдрома могут быть: хронические
заболевания печени вследствие атрезии желчных путей; болезнь
Вильсона , злокачественные новообразования, аутоиммунный
гепатит, прием парацетамола .
При осмотре пациентов с
гепаторенальным синдромом можно выявить: деформацию пальцев
рук и ног по типу «барабанных палочек», ногтей - по типу
«часовых стекол»; пальмарную эритему, иктеричность склер,
«сосудистые» звездочки, ксантелазмы.
Печень и селезенка увеличены.
У мужчин может развитваться
гинекомастия.
При наличии асцита на передней
поверхности брюшной стенки обнаруживается расширение
поверхностных вен в виде «головы медузы». Могут возникать
быть пупочные грыжи. Наблюдаются периферические отеки.
- Лабораторные методы диагностики
- Общий анализ крови имеет значение определение
количества лейкоцитов , тромбоцитов и гематокрита.
- Биохимический анализ крови.
- Определяются показатели, имеющие диагностическую
ценность при оценке функции печени при циррозе.
- При гепаторенальном синдроме в сыворотке крови
важно определить содержание креатинина (>1,5 мг/дл
(>133 мкмоль/л)) и натрия (<130 ммоль/л).
- Анализы мочи.
При гепаторенальном
синдроме важно определить осмоляльность мочи, количество
эритроцитов в моче (<50 в поле зрения), клиренс
суточного креатинина (<40 мл/мин), концентрация натрия в
моче (<10 ммоль/л), степень протеинурии (< 500 мг/сут),
объем суточной мочи (<500 мл/сут).
- Инструментальные методы диагностики
- УЗИ.
При гепаторенальном
синдроме важно исключить обструкцию мочевыводящих путей
и заболевания почек.
При доплеровском
исследовании оценивается сопротивление сосудов почек.
- Биопсия почек.
Как правило, при
гепаторенальном синдроме не проводится. Однако у
пациентов с гепаторенальным синдромом в биоптатах
обнаруживается неизмененная почечная ткань.
- Дополнительные методы обследования
Дополнительные методы
обследования проводятся при наличии у больного асцита , при
подозрении на спонтанный бактериальный перитонит ; при
необходимости исключить гепатоцеллюлярную карциному .
- Диагностические критерии гепаторенального
синдрома
Диагностические критерии
гепаторенального синдрома определены Международным клубом
асцита (International Ascites Club; V. Arroyo et al., 1996).
Большие критерии:
- Хроническое или острое заболевание печени с
печеночной недостаточностью и портальной гипертензией.
- Содержание сывороточного креатинина >1,5 мг/дл (>133
мкмоль/л) или клиренс суточного креатинина <40 мл/мин.
- Отсутствие шока, бактериальной инфекции; нет потери
жидкости ( в том числе в результате желудочно-кишечного
кровотечения); пациент не получает нефротоксическую
терапию.
- Отсутствие улучшения почечной функции (содержание
сывороточного креатинина <1,5 мг/дл (<133 мкмоль/л) или
клиренс суточного креатинина >40 мл/мин) после
внутривенного введения 1,5 л изотонического раствора или
отмены диуретической терапии.
- Протеинурия < 500 мг/сут.
- Отсутствие ультразвуковых признаков обструкции
мочевыводящих путей или заболеваний почек.
Дополнительные (малые)
критерии:
- Объем суточной мочи <500 мл/сут.
- Содержание натрия в моче <10 ммоль/л.
- Осмоляльность мочи выше, чем плазмы.
- Количество эритроцитов в моче <50 в поле зрения.
- Содержание натрия в сыворотке крови <130 ммоль/л.
- Дифференциальный диагноз гепаторенального
синдрома
Дифференциальный диагноз
гепаторенального синдрома следует проводить со следующими
заболеваниями:
- Острый тубулярный некроз.
- Гломерулонефрит.
- Почечная недостаточность при приеме нефротоксических
препаратов (нестероидных противовоспалительных средств,
аминогликозидов , диуретиков , ингибиторов АПФ ,
дипиридамола ).
- Лечение гепаторенального синдрома
Целью лечения является коррекция
гемодинамических нарушений, а именно достижение системной
вазоконстрикции и почечной вазодилатации.
- Диетотерапия
В пищевом рационе пациентов
ограничивается количество соли (до 2 г). При появлении
признаков печеночной энцефалопатии следует уменьшить
содержание белка в диете.
Подробнее: Лечебное питание при асците, Лечебное питание
при циррозе печени .
- Медикаментозные методы лечения
- Агонисты вазопрессина.
Терлипрессин (Реместил)
применяется в/в по 0,5-2 мг каждые 4 часа.
- Симпатомиметики.
Допамин применяется в/в по
2-3 мкг/кг/мин.
- Аналоги соматостатина.
- Октреотид ( Сандостатин , Октреотид р-р д/ин. )
применяется в/в по 25-50 мкг/ч или п/к по 250 мкг в
течение 3 мес. Оказывает системное
вазоконстрикторное действие.
-
- Антиоксиданты.
Ацетилцистеин применяется
при передозировке парацетамола по 150 мг/кг в/в, в
течение 2 ч, а затем по 100 мг/кг в течение 5 дней.
- Антибактериальная терапия.
Назначается, если
гепаторенальный синдром возник на фоне спонтанного
бактериального перитонита. Подробнее: Лечение
спонтанного бактериального перитонита .
- Коррекция гиповолемии.
Вводится альбумин (
Альбумин р-р д/ин. ) по 20-60 г/сут, в/в. Позволяет
предотвратить гиповолемию.
- Гемодиализ
У пациентов с циррозом печени в
стадии декомпенсации проведение гемодиализа сопряжено с
высоким риском развития осложнений (желудочно-кишечное
кровотечение, гипотония и шок).
- Хирургическое лечение
- Трансплантация печени .
Эффективным методом лечения
гепаторенального синдрома является трансплантация
печени. Показатели 3-летней выживаемости составляют 60%.
- Шунтирующие операции .
Можно проводить
трансюгулярное портосистемное и перитонеовенозное
шунтирование. После шунтирующих операций выживаемость
пациентов составляет 2-4 месяца.
- Профилактика гепаторенального синдрома
Профилактика гепаторенального синдрома
сводится к предупреждению возникновения инфекционных осложнений у
пациентов с циррозом печени .
С этой целью назначается
антибактериальная терапия больным, перенесшим эпизоды
желудочно-кишечных кровотечений; пациентам со спонтанным
бактериальным перитонитом .
В ходе парацентеза больным с асцитом на
каждый литр удаленной асцитической жидкости следует вводить в/в 6-8
г альбумина.
У больных с асцитом очень важно
соблюдать осторожность при проведении диуретической терапии .
У больных с заболеваниями печени
необходимо избегать применения нефротоксичных препаратов (нестероидные
противовоспалительные средства, аминогликозиды , диуретики ,
ингибиторы АПФ , дипиридамол ).
- Прогноз при гепаторенальном синдроме
При циррозе печени и асците , ежегодный
риск возникновения гепаторенального синдрома составляет 8-20%; через
5 лет этот показатель повышается до 40%.
Если у больного циррозом печени
диагностируется портальная гипертензия , у 20% их них
гепаторенальный синдром может развиться в течение года; у 40% -
через 5 лет.
Без лечения смерть больных с синдромом
I типа наступает в течение 10-14 дней; с синдромом II типа - через
3-6 месяцев.
После шунтирующих операций выживаемость
пациентов составляет 2-4 месяца.
Показатели 3-летней выживаемости после
трансплантации печени составляют 60%.
Вернуться к вопросам
|