Гепаторенальный синдром
 

Вернуться к вопросам

 

 

Общая часть

Гепаторенальный синдром - это форма почечной недостаточности, которая развивается у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями печени ( острая и хроническая печеночная недостаточность , цирроз печени с портальной гипертензией ) и в отсутствии почечной патологии (хронические заболевания почек, обструкция мочевыводящих путей, прием нефротоксических препаратов).

У пациентов с гепаторенальным синдромом обнаруживаются: асцит , желтуха , признаки печеночной энцефалопатии; возникают желудочно-кишечные кровотечения.

Диагноз устанавливается на основании разработанных больших и малых (дополнительных) критериев.

Лечение заключается в коррекции имеющихся гемодинамических нарушений (системная вазодилатация и почечная вазоконстрикция). Методом выбора является трансплантация печени.

Прогноз неблагоприятный.

  • Классификация гепаторенального синдрома

    Выделяют 2 типа гепаторенального синдрома.

    • Гепаторенальный синдром I типа.
      • Возникает у пациентов с острой печеночной недостаточностью или алкогольным циррозом печени. Может диагностироваться у 20-25% больных спонтанным бактериальным перитонитом; у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями (в 10% случаев); при удалении большого количества жидкости при парацентезе (без введения альбумина) - в 15% случаев.
      • При гепаторенальном синдроме I типа почечная недостаточность развивается в течение 2 недель.
      • Диагностируется гепаторенальный синдром I типа, если содержание сывороточного креатинина становится выше 2,5 мг/дл (221 мкмоль/л); увеличиваются показатели остаточного азота в сыворотке крови и снижается скорость клубочковой фильтрации на 50% от исходной, до суточного уровня менее 20 мл/мин. Могут обнаруживаться гипонатриемия и другие электролитные нарушения.
      • Прогноз не благоприятный: без лечения смерть наступает в течение 10-14 дней.

       

    • Гепаторенальный синдром II типа. Гепаторенальный синдром II типа в большинстве случаев возникает у пациентов с меньшей выраженностью поражения печени, чем при гепаторенальном синдроме I типа. Может быть следствием рефрактерного асцита.
      • Для гепаторенального синдрома II типа характерно более медленное развитие почечной недостаточности.
      • Показатели выживаемости пациентов составляют 3-6 месяцев.
     
  • Эпидемиология гепаторенального синдрома

    В США частота развития гепаторенального синдрома составляет 10% среди всех госпитализированных пациентов с циррозом печени и асцитом .

    При циррозе печени и асците, ежегодный риск возникновения гепаторенального синдрома составляет 8-20%; через 5 лет этот показатель повышается до 40%.

    Если у больного циррозом печени диагностируется портальная гипертензия , у 20% их них гепаторенальный синдром может развиться в течение первого года; у 40% - через 5 лет.

    Гепаторенальный синдром возникает с одинаковой частотой у мужчин и у женщин.

    Гепаторенальный синдром, как правило развивается у пациентов в возрасте 40-80 лет.

     
  • Этиология гепаторенального синдрома

    Гепаторенальный синдром чаще всего является осложнением заболеваний печени, протекающих с выраженными нарушениями функции печени.

    У детей основной причиной гепаторенального синдрома является печеночная недостаточность вследствие острого вирусного гепатита - в 50% случаев.

    Также у детей причинами гепаторенального синдрома могут быть: хронические заболевания печени вследствие атрезии желчных путей; болезнь Вильсона , злокачественные новообразования, аутоиммунный гепатит, прием парацетамола .

    У взрослых пациентов с циррозом печени , портальной гипертензией и асцитом к развитию гепаторенального синдрома могут приводить следующие явления:

    • Спонтанный бактериальный перитонит (в 20-25% случаев).
    • Удаление большого количества жидкости при парацентезе (без введения альбумина) - в 15% случаев.
    • Желудочно-кишечные кровотечения из варикозно-расширенных вен - в 10% случаев.

     

    • Факторы риска развития гепаторенального синдрома
      • Асцит .
      • Отсутствие гепатомегалии.
      • Недостаточность питания.
      • Умеренное повышение содержания креатинина (>1,5 мг/дл) и остаточного азота сыворотки крови (>30 мг/дл).
      • Гипонатриемия.
      • Гиперкалиемия.
      • Снижение скорости клубочковой фильтрации (<50 мл/мин).
      • Высокая активность ренина плазмы крови.
      • Низкая осмоляльность плазмы крови.
      • Высокая осмоляльность мочи.
      • Артериальная гипотония (систолическое АД <80 мм рт. ст.).
      • Повышение содержания норэпинефрина плазмы крови.
      • Варикозно-расширенные вены пищевода.
      • Интенсивная диуретическая терапия .
     
  • Патогенез гепаторенального синдрома

    Основная роль в патогенезе гепаторенального синдрома отводится снижению почечного кровотока вследствие вазоконстрикции сосудов почек и вазодилатации сосудов органов брюшной полости.

    Факторами, которые могут приводить к указанным изменениям сосудистого тонуса, являются: гемодинамические нарушения, системная вазодилатация, активация механизмов вазоконстрикции.

    • Гемодинамические нарушения.

      Почки являются важным органом регуляции гемодинамики. Доля системного кровотока, приходящегося на почки, составляет около 25%.

      У пациентов с гепаторенальным синдромом выявляются следующие гемодинамическиенарушения: увеличение сердечного выброса, снижение АД, изменения системного сосудистого сопротивления (снижается резистентность периферических сосудов; повышается резистентность почечных сосудов).

       

    • Системная вазодилатация.

      Вазодилатация сосудов органов брюшной полости у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией обусловлена воздействием различных факторов.

      • Сосудистый тонус снижается вследствие повышения содержания вазодилататоров (NO, простациклина, глюкагона) и уменьшения проницаемости калиевых каналов.
      • Глюкагон , содержание которого повышен при циррозе печени, угнетает чувствительность мезентериальных артериол к катехоламинам и ангиотензину-II, что приводит к вазодилатации.
      • На ранних стадиях портальной гипертензии вазодилатация сосудов органов брюшной полости вызывает снижение объема циркулирующей крови и активацию эндогенных вазоконстрикторных механизмов. Это препятствует почечной вазоконстрикции.
      • По мере прогрессирования патологического процесса в печени (например, при спонтанном бактериальном перитоните , выраженной печеночной недостаточности ) и при дальнейшем повышении кровотока в сосудах органов брюшной полости, системный кровоток продолжает снижаться. Эндогенные вазоконстрикторные механизмы истощаются, наступает стойкая и необратимая вазоконстрикция сосудов почек.
      •  
    • Вазоконстрикция сосудов почек.

      Механизмы вазоконстрикции:

      • Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

        Артериальная гипотензия приводит к активации РААС, которая наблюдается у большинства пациентов с циррозом печени и асцитом. Ангиотензин-II вызывает спазм артериол клубочков. Поэтому при снижении почечного кровотока, клубочковая фильтрация сохраняется.

         

      • Активация симпатической нервной системы.

        При активации симпатической нервной системы возникает вазоконстрикция афферентных артериол, увеличивается реабсорбции натрия, снижается клубочковая фильтрация.

         

      • Повышение содержания вазопрессина.

        Вазопрессин приводит к вазоконстрикции мезентериальных и почечных сосудов.

         

      • Простагландины.

        При циррозе печени синтез простагландинов повышается вторично, в ответ на усиление продукции вазоконстрикторов.

         

      • Эндотелин-1.

        Эндотелин-1 является мощным почечным вазокостриктором. При гепаторенальном синдроме его содержание повышено.

         

      • Аденозин.

        Повышение содержания аденозина обнаруживается у пациентов, у которых активирована РААС. В этих случаях аденозин действует аналогично ангиотензину II, вызывая вазоконстрикцию сосудов почек.

         

      • Лейкотриены.

        Лейкотриен Е4 оказывает влияние на сосуды почек, аналогично аденозину. Кроме того, при гепаторенальном синдроме возрастает продукция лейкотриенов C4 и D4 лейкоцитами, что приводит к уменьшению объема мезангиальных клеток.

         

      • Тромбоксан А2.

        Вырабатывается в ответ на ишемию почек. Способствует уменьшению объема мезангиальных клеток.

     
  • Клиника гепаторенального синдрома

    Гепаторенальный синдром развивается у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями печени ( острая и хроническая печеночная недостаточность , цирроз печени с портальной гипертензией ). Поэтому у таких больных обнаруживаются: асцит , желтуха , признаки печеночной недостаточности и энцефалопатии ; возникают желудочно-кишечные кровотечения.

    • Пациентов беспокоят слабость, повышенная утомляемость, дисгевзия (извращение вкуса).
    • Объем суточной мочи может не превышать 500 мл/сут.
    • При осмотре пациентов с гепаторенальным синдромом можно выявить: деформацию пальцев рук и ног по типу «барабанных палочек», ногтей - по типу «часовых стекол»; пальмарную эритему, иктеричность склер, «сосудистые» звездочки, ксантелазмы.
    • При наличии асцита на передней поверхности брюшной стенки обнаруживается расширение поверхностных вен в виде «головы медузы». Могут возникать быть пупочные грыжи. Наблюдаются периферические отеки.
    • Печень и селезенка увеличены.
    • У мужчин выявляется гинекомастия.
     
  • Диагностика гепаторенального синдрома

    Заподозрить развитие гепаторенального синдрома возможно, если у пациента с хроническими заболеваниями печени развиваются признаки почечной недостаточности.

    • Анамнез и физикальное исследование

      При сборе анамнеза необходимо получить информацию о наличии у пациента заболеваний, которые могут приводить к развитию гепаторенального синдрома.

      У взрослых пациентов важно выяснить наличие цирроза печени , портальной гипертензией и асцита .

      У детей основной причиной гепаторенального синдрома является печеночная недостаточность вследствие острого вирусного гепатита.

      Также у детей причинами гепаторенального синдрома могут быть: хронические заболевания печени вследствие атрезии желчных путей; болезнь Вильсона , злокачественные новообразования, аутоиммунный гепатит, прием парацетамола .

      При осмотре пациентов с гепаторенальным синдромом можно выявить: деформацию пальцев рук и ног по типу «барабанных палочек», ногтей - по типу «часовых стекол»; пальмарную эритему, иктеричность склер, «сосудистые» звездочки, ксантелазмы.

      Печень и селезенка увеличены.

      У мужчин может развитваться гинекомастия.

      При наличии асцита на передней поверхности брюшной стенки обнаруживается расширение поверхностных вен в виде «головы медузы». Могут возникать быть пупочные грыжи. Наблюдаются периферические отеки.

       
    • Лабораторные методы диагностики
      • Общий анализ крови имеет значение определение количества лейкоцитов , тромбоцитов и гематокрита.
      • Биохимический анализ крови.
        • Определяются показатели, имеющие диагностическую ценность при оценке функции печени при циррозе.
        • При гепаторенальном синдроме в сыворотке крови важно определить содержание креатинина (>1,5 мг/дл (>133 мкмоль/л)) и натрия (<130 ммоль/л).
      • Анализы мочи.

        При гепаторенальном синдроме важно определить осмоляльность мочи, количество эритроцитов в моче (<50 в поле зрения), клиренс суточного креатинина (<40 мл/мин), концентрация натрия в моче (<10 ммоль/л), степень протеинурии (< 500 мг/сут), объем суточной мочи (<500 мл/сут).

       
    • Инструментальные методы диагностики
      • УЗИ.

        При гепаторенальном синдроме важно исключить обструкцию мочевыводящих путей и заболевания почек.

        При доплеровском исследовании оценивается сопротивление сосудов почек.

      • Биопсия почек.

        Как правило, при гепаторенальном синдроме не проводится. Однако у пациентов с гепаторенальным синдромом в биоптатах обнаруживается неизмененная почечная ткань.

       
    • Дополнительные методы обследования

      Дополнительные методы обследования проводятся при наличии у больного асцита , при подозрении на спонтанный бактериальный перитонит ; при необходимости исключить гепатоцеллюлярную карциному .

       
    • Диагностические критерии гепаторенального синдрома

      Диагностические критерии гепаторенального синдрома определены Международным клубом асцита (International Ascites Club; V. Arroyo et al., 1996).

      Большие критерии:

      • Хроническое или острое заболевание печени с печеночной недостаточностью и портальной гипертензией.
      • Содержание сывороточного креатинина >1,5 мг/дл (>133 мкмоль/л) или клиренс суточного креатинина <40 мл/мин.
      • Отсутствие шока, бактериальной инфекции; нет потери жидкости ( в том числе в результате желудочно-кишечного кровотечения); пациент не получает нефротоксическую терапию.
      • Отсутствие улучшения почечной функции (содержание сывороточного креатинина <1,5 мг/дл (<133 мкмоль/л) или клиренс суточного креатинина >40 мл/мин) после внутривенного введения 1,5 л изотонического раствора или отмены диуретической терапии.
      • Протеинурия < 500 мг/сут.
      • Отсутствие ультразвуковых признаков обструкции мочевыводящих путей или заболеваний почек.

      Дополнительные (малые) критерии:

      • Объем суточной мочи <500 мл/сут.
      • Содержание натрия в моче <10 ммоль/л.
      • Осмоляльность мочи выше, чем плазмы.
      • Количество эритроцитов в моче <50 в поле зрения.
      • Содержание натрия в сыворотке крови <130 ммоль/л.
       
    • Дифференциальный диагноз гепаторенального синдрома

      Дифференциальный диагноз гепаторенального синдрома следует проводить со следующими заболеваниями:

      • Острый тубулярный некроз.
      • Гломерулонефрит.
      • Почечная недостаточность при приеме нефротоксических препаратов (нестероидных противовоспалительных средств, аминогликозидов , диуретиков , ингибиторов АПФ , дипиридамола ).
     
  • Лечение гепаторенального синдрома

    Целью лечения является коррекция гемодинамических нарушений, а именно достижение системной вазоконстрикции и почечной вазодилатации.

    • Диетотерапия

      В пищевом рационе пациентов ограничивается количество соли (до 2 г). При появлении признаков печеночной энцефалопатии следует уменьшить содержание белка в диете.

      Подробнее: Лечебное питание при асците, Лечебное питание при циррозе печени .

       
    • Медикаментозные методы лечения
      • Агонисты вазопрессина.

        Терлипрессин (Реместил) применяется в/в по 0,5-2 мг каждые 4 часа.

         

      • Симпатомиметики.

        Допамин применяется в/в по 2-3 мкг/кг/мин.

         

      • Аналоги соматостатина.
        • Октреотид ( Сандостатин , Октреотид р-р д/ин. ) применяется в/в по 25-50 мкг/ч или п/к по 250 мкг в течение 3 мес. Оказывает системное вазоконстрикторное действие.
        •  
      • Антиоксиданты.

        Ацетилцистеин применяется при передозировке парацетамола по 150 мг/кг в/в, в течение 2 ч, а затем по 100 мг/кг в течение 5 дней.

         

      • Антибактериальная терапия.

        Назначается, если гепаторенальный синдром возник на фоне спонтанного бактериального перитонита. Подробнее: Лечение спонтанного бактериального перитонита .

         

      • Коррекция гиповолемии.

        Вводится альбумин ( Альбумин р-р д/ин. ) по 20-60 г/сут, в/в. Позволяет предотвратить гиповолемию.

       
    • Гемодиализ

      У пациентов с циррозом печени в стадии декомпенсации проведение гемодиализа сопряжено с высоким риском развития осложнений (желудочно-кишечное кровотечение, гипотония и шок).

       
    • Хирургическое лечение
      • Трансплантация печени .

        Эффективным методом лечения гепаторенального синдрома является трансплантация печени. Показатели 3-летней выживаемости составляют 60%.

         

      • Шунтирующие операции .

        Можно проводить трансюгулярное портосистемное и перитонеовенозное шунтирование. После шунтирующих операций выживаемость пациентов составляет 2-4 месяца.

     
  • Профилактика гепаторенального синдрома

    Профилактика гепаторенального синдрома сводится к предупреждению возникновения инфекционных осложнений у пациентов с циррозом печени .

    С этой целью назначается антибактериальная терапия больным, перенесшим эпизоды желудочно-кишечных кровотечений; пациентам со спонтанным бактериальным перитонитом .

    В ходе парацентеза больным с асцитом на каждый литр удаленной асцитической жидкости следует вводить в/в 6-8 г альбумина.

    У больных с асцитом очень важно соблюдать осторожность при проведении диуретической терапии .

    У больных с заболеваниями печени необходимо избегать применения нефротоксичных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, аминогликозиды , диуретики , ингибиторы АПФ , дипиридамол ).

     
  • Прогноз при гепаторенальном синдроме

    При циррозе печени и асците , ежегодный риск возникновения гепаторенального синдрома составляет 8-20%; через 5 лет этот показатель повышается до 40%.

    Если у больного циррозом печени диагностируется портальная гипертензия , у 20% их них гепаторенальный синдром может развиться в течение года; у 40% - через 5 лет.

    Без лечения смерть больных с синдромом I типа наступает в течение 10-14 дней; с синдромом II типа - через 3-6 месяцев.

    После шунтирующих операций выживаемость пациентов составляет 2-4 месяца.

    Показатели 3-летней выживаемости после трансплантации печени составляют 60%.

     

Вернуться к вопросам

Реклама: