Морфологическая диагностика заболеваний печени
Вернуться к вопросам
При макроскопической оценке биоптата обращают внимание на фрагментирование
столбика ткани печени, что часто наблюдается при циррозе При значительно
выраженном стеатозе биоптат имеет бледный сальный вид и плавает в фиксирующем
растворе. У больных холестатическими заболеваниями печени биоптат может иметь
зеленоватый оттенок.
Гистологическое исследование производится на основании анализа множественных
срезов, полученных из парафиновых блоков. Помимо стандартной окраски
гематоксилином и эозином применяют специальные окраски для исследования
соединительной ткани (окраска трихромом или импрегнация серебром), реакция
Пирлса помогает выявлять гранулы гемосидерина, содержащиеся в цитоплазме
гепатоцитов и макрофагов. В качестве дополнительных используются окраски
роданидом для выявления меди при болезни Вильсона; орсеином для обнаружения
поверхностного антигена HBV, красным конго и тиофлавином-Т для выявления
амилоидных фибрилл.
Гистологическая оценка биоптата является многоступенчатым процессом, при
котором последовательно характеризуются
- изменения архитектоники печени,
- портальные тракты,
- внутридольковые изменения,
- изменения гепатоцитов.
Первым этапом является оценка сохранности долъкового строения печени.
Достаточным для анализа считается биоптат, длиной не менее 1,5см (при диаметре
иглы 1,6мм) содержащий не менее 4-х портальных трактов. Следует принимать во
внимание соотношение между печеночными венами и портальными трактами, которое
нарущается при некрозах с коллапсом паренхимы и формировании Фиброзных рубцов.
Узловое строение печени наблюдается при циррозе (узлы окружены фиброзной тканью)
или узловой гиперплазии печени (окружены атрофичными гепатоцитами). Узловая
регенераторная гиперплазия наблюдается преимущественно при сосудистых поражениях
за счет хронической ишемии ткани печени, а также при синдроме Фелти.
Описание портальных трактов включает в себя характеристику некрозов
(ступенчатые, мостовидные, мультилобулярные), фиброза (перипортальный,
мостовидный порто-портальный и порто-центральный), клеточной инфильтрации
(состав, распространение, наличие гранулем), изменения желчных протоков
(количество, наличие признаков деструкции или пролиферации протокового эпителия,
холангита). В случае, когда соотношение количества желчных протоков и портальных
трактов менее чем 0,5, говорят о дуктопении. При хроническом гепатите портальные
тракты всегда расширены за счет фиброза и лимфоидно-мононуклеарной инфильтрации.
У больных гепатитом В инфильтрат обычно распределен равномерно, при гепатите С
имеется тенденция к образованию скоплений лимфоидных элементов и формированию
фолликулов. Ранее морфологами выделялись «персистирующий» и «агрессивный»
гепатиты на основании целостности пограничной пластинки. В настоящее время при
описании гистологических изменений в печени эти термины употреблять не
рекомендуется, поскольку показано, что распространение некрозов и
воспалительного инфильтрата за пограничную пластинку внутрь дольки является
отражением более высокой активности единого патогенетического процесса.
Распространение фиброза с формированием септ отражает продвинутую стадию
хронического гепатита. Порто-центральные септы прогностически более опасны в
плане формирования цирроза печени, чем порто-портальные.
Холестатические поражения печени принципиально могут быть разделены на две
группы: хронические (как правило, внутрипеченочный холестаз) и острые (как
правило, внепеченочный холестаз).
Патотологические проявления острого холестаза не позволяют выявить этиологию,
гистологические проявления хронического внутрипеченочного холестаза могут быть
более специфичны. При остром холестазе преимущественно страдает центральная зона
ацинуса, в которой наблюдаются желчные озера/инфаркты. Встречаются канальцевые
желчные пробки, расширение портальных трактов за счет полиморфноядерной
инфильтрации и пролиферации эпителия холангиол. При хронических холестатических
заболеваниях печени преимущественно изменения наблюдаются перипортально.
Характерно наличие перидуктального фиброза (при склерозирующем холангите) или
гранулем (при первичном билиарном циррозе), дуктопении, ксантоматозной
трансформации гепатоцитов, накопление меди и отложение гиалина Маллори в
перипортальных или перисептальных гепатоцитах. Нередко наблюдается активный
гепатит с формированием ступенчатых некрозов и воспалительная инфильтрация
синусоидов. В различных участках печени могут одновременно наблюдаться разные
стадии болезни от незначительного повреждения протоков до сформированного
цирроза.
Характеристика сосудистых структур ацинуса включает оценку перивенулярного и
синусоидального фиброза и воспаления, синусоиды могут быть расширены,
регистрируется отложение коллагена, амилоидных фибрилл, наличие очагов
внекостномозгового кроветворения. Перивенулярный и синусоидальный фиброз
особенно выражены при алкогольной болезни печени и гепатите С. Значительный
перивенулярный склероз может быть выявлен при вено-окклюзионной болезни, к
которой приводят лечение 6-меркаптопурином, тиогуанином, азатиоприном, прием в
пищу алкалоидов пирролизидина. Синдром Бадд-Киари развивается при окклюзии
крупных печеночных вен. При остром развитии синдрома Бадд-Киари наблюдается
значительное расширение синусоидов 3-ей зоны ацинуса, полнокровие и пропотевание
эритроцитов в пространства Диссе и печеночные балки с Формированием
эритроцитарных трабекул. При постепенном развитии окклюзии печеночных вен
перивенулярный и синусоидальный фиброз замещает паренхиму печени, формируются
септы между соседними центральными венами, разграничивая «обратные дольки», в
центре которых находятся портальные тракты.
При описании гепатоцитов обращают внимание на наличие моноцеллюлярных
некрозов, апоптоза (тельца Каунсильмена), зональных некрозов или более
распространенных (субмассивных, массивных) некрозов. Сочетание некротических
изменений внутри дольки и воспалительной инфильтрации паренхимы при хронических
гепатитах объединяется иногда морфологами в понятие «долъковый компонент»
воспаления. Сочетание лимфоидно-мононуклеарного инфильтрата с апоптозными
тельцами (Каунсильмена) характерно для вирусных поражений печени. У больных
острым вирусным гепатитом воспалительные и некротические изменения часто
захватывают всю дольку или несколько долек.
При аутоиммунном гепатите, не леченном иммунодепрессантами, можно наблюдать
значительную примесь к инфильтрату плазматических клеток. При алкогольной
болезни печени и лекарственных поражениях инфильтрат часто носит смешанный
характер. Значительную часть составляют полинуклеарные элементы.
Гранулемы могут располагаться в различных зонах ацинуса и часто носят
неспецифический характер. Их этиология может быть лекарственной, вирусной или
связанной с саркоидозом или другой системной гранулематозной болезнью. Гранулемы
в печени с вовлечением желчных протоков встречаются при первичном билиарном
циррозе (гранулематозный холангит).
Гепатоциты могут находиться в состоянии гидропической, баллонной или жировой
дистрофии. Важным является тип жировых включений (крупнокапельная,
мелкокапельная или пылевидная дистрофия). Наличие последней (так называемой
пенистой дегенерации гепатоцитов) встречается при некоторых формах фульминантной
печеночной недостаточности (синдром Рейе, жировая печень б ременных, поражение
печени, вызванное тетрациклином, вальпроевой ислотой или салицилатами), и
особенно опасно в плане риска внезапной смерти больных алкогольной болезнью
печени. Крупнокапельное ожирение гепатоцитов является неспецифичным проявлением
различных заболеваний (алкогольной болезни, ожирения, сахарного диабета,
гепатита С, голодания, болезни Вильсона и некоторых лекарственных поражений).
Стеатогепатит представляет собой сочетание повреждения гепатоцитов,
внутридольковой воспалительной инфильтрации различной степени выраженности на
фоне крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов, прототипом этих изменений
является алкогольный гепатит. Кроме перечисленного, стеатогепатит
характеризуется баллонной дистрофией гепатоцитов, отложением гиалина Маллори в
центре долек, формированием липогранулем. Одной из наиболее тяжелых форм
алкогольного стеатогепатита является острый склерозирующий гиалиновый некроз,
сопровождающийся фиброзной облитерацией терминальных печеночных вен и
клиническими проявлениями вено-окклюзионной болезни. Неалкогольный
стеатогепатит, наблюдающийся в ряде случаев сахарного диабета, ожирения, быстрой
потери или прибавки веса, гиперлипидемии и некоторых других клинических
ситуациях, гистологически трудно отличим от алкогольного стеатогепатита.
Гепатоциты могут иметь «матово-стекловидную» цитоплазму (светооптический
признак наличия HBsAg), эозинофильные включения в ядрах («песочные» ядра) могут
быть признаком НВсоr или дельта антигенов. Отложения содержащих железо пигментов
в цитоплазме гепатоцитов (гемохроматоз) и в макрофагах печени (гемосидероз)
наблюдаются не только при наследственном гемохроматозе, но и при алкогольной
болезни печени, гепатите С, при наличии хронического гемолиза, множественных
гемотрансфузий. Наконец, обращают внимание на наличие диспластических изменений
гепатоцитов, которые Ча0То наблюдаются при пункции узлов-регенератов у больных с
Длительно существующим циррозом печени.
Таким образом, описание протокола гистологического исследования биоптата
печени должно обязательно отражать:
- наличие ткани печени и достаточность для полноценного исследования
образца (количество портальных трактов);
- сохранность долькового строения печени (не нарушено, частично нарушено,
нарушено);
- характеристику гистологических вариантов поражения печени или их
сочетания (холестаз, гранулематоз, острый гепатит, хронический гепатит,
стеатогепатит, цирроз);
- наличие и выраженность гистологических признаков активности и стадии
болезни;
- наличие относительно специфичных или патогномоничных признаков,
свойственных отдельным нозологическим формам.
Вернуться к вопросам
|
